PSICOLOGIA CRIMINAL











5° DIPLOMADO EN PSICOLOGÍA CRIMINAL


MODULO II

ASPECTO BÁSICOS DE MEDICINA LEGAL







Marzo 2004












































MEDICINA LEGAL

INDICE

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MUERTE


Desde un punto de vista simplista, la muerte puede definirse como el fin de la vida. Sin embargo, el anatomopatólogo distingue muerte somática y muerte celular; el médico legista considera muerte aparente y muerte real; el jurista acepta, a falta de la prueba que representa el cadáver, el criterio de presunción de muerte, y para todos, el avance tecnológico de la medicina ha introducido el concepto clínico de muerte cerebral, también llamada muerte neurológica (véase el cuadro 9.1).

En esta obra, el tema se enfocará en sus aspectos médicos, medicolegales y jurídicos.


ASPECTOS MÉDICOS

Para definir la muerte y considerar sus tipos conviene explicar el ciclo del oxígeno, como mecanismo que mantiene la vida.

El mecanismo por el cual el oxígeno llega a los tejidos comprende cuatro niveles orgánicos:

a) Centros vitales en el bulbo raquídeo, que mantienen los movimientos respiratorios y cardiacos.

Muerte

b) Los pulmones que, por una parte, reciben el oxígeno que trae el aire inspirado y, por otra, eliminan el bióxido de carbono y otros productos de desecho que son expelidos por el aire espirado.

c) La sangre, por medio de los glóbulos rojos, se encarga de transportar el oxígeno a las células de todos los tejidos, y de ellas toma el bióxido de carbono y los productos de desecho.

d) El corazón y los vasos sanguíneos impulsan y conducen la sangre de los pulmones a los tejidos, y de éstos nuevamente a los pulmones.

En otras palabras, la vida depende del funcionamiento de la circulación, la respiración y el sistema nervioso central, los cuales mantienen el ciclo de oxígeno. El objetivo último del impulso vital es la oxigenación de los tejidos.

TIPOS ANATÓMICOS DE MUERTE

La muerte somática es la detención irreversible de la funciones vitales del individuo en conjunto. La muerte celular, en cambio, es el cese de la vida en el nivel de cada uno de los componentes celulares del organismo.

Cuadro 9.1. Tipos de muerte

Anatómico
Medicolegal
Clínico
Jurídico
Muerte somática
Muerte aparente
Estado vegetativo crónico persistente
Presunción de muerte

Muerte celular

Muerte real
Muerte cerebral Muerte
Muerte

En efecto, la vida no se extingue al mismo tiempo en todos los tejidos. Así, los cilios del epitelio respiratorio pueden conservar sus movimientos hasta por espacio de treinta horas, y los espermatozoides durante cien horas. También puede observarse peristaltismo en los intestinos de la persona que acaba de morir.

Por otra parte, durante las primeras horas del intervalo postmortem algunos tejidos conservan la capacidad de reaccionar ante estímulos mecánicos, eléctricos y químicos, condición ésta que se conoce como reacción supravital. Se utiliza en la determinación de la hora de la muerte, como se explica en el capítulo 14.

TIPOS CLÍNICOS DE MUERTE


Jennet y Plum denominaron estado vegetativo crónico persistente a la condición del individuo que debido a un severo daño del cerebro queda privado de toda actividad mental superior, pero conserva la actividad espontánea de la respiración y de la circulación.

Antes de la década de los sesenta, el paciente en ese estado vegetativo solamente tenía la perspectiva de la muerte somática en cuanto cesara la actividad espontánea del corazón y de los pulmones. A partir de entonces, gracias a la aparición de complejos métodos de respiración y circulación artificiales, surgió la alternativa de la muerte cerebral.

Cuadro 9.2. Causas del coma sobrepesado


Afecciones

Porcentaje

Procesos vasculares, como hemorragias cerebromeníngeas o inundación ventricular
22.50
Complicaciones neuroquirúrgicas del encéfalo o médula
21.25
Ruptura de neoformaciones vasculares, con hemorragia intracerebral o inundación ventricular
16.25
Traumatismos craneoencefálicos
13.75
Eclampsia, accidentes broncoscópicos, etcétera
10.00
Procesos expansivos y compresivos intracraneanos
8.75
Colapso cardiorrespiratorio transoperatorio
5.00
Procesos encefalíticos
2.50

Los precursores de este concepto fueron Mollaret y Goulon, en 1959. La llamaron coma sobrepasado y lo definieron como la "abolición total de las funciones de la vida de relación y de las funciones de la vida vegetativa". Se le otorgó "una significación clínica" y una "instancia última" (véase cuadro 9.2) .
Tiene significación clínica porque la sobrevida sólo es posible por medios artificiales como los que se enumeran a continuación:

a) Técnica de control de la respiración artificial, que pueden ser eficaces durante un tiempo prolongado.

b) Técnica de control de la circulación, como la perfusión de noradrenalina, que son eficaces por tiempo limitado.

c) Técnicas de corrección de los desequilibrios electrolíticos del medio interno, que pueden ser útiles durante largo tiempo.

d) Técnicas de regulación de la hipertermia, eficaces por tiempo moderado.

Es una instancia última porque el médico asume el derecho de fijar el momento de la extinción de esa sobrevida artificial. Para ello le basta con interrumpir el control de la circulación y de la respiración.

La muerte cerebral es un término introducido en la jerga médica a partir de los años 60, del cual son sinónimos muerte neurológica y muerte encefálica. Puede definirse como "el cese irreversible del funcionamiento del cerebro (incluyendo el tronco cerebral), comprobado por normas aceptadas de la práctica médica, y en el cual la circulación y la respiración solamente pueden mantenerse por medios artificiales o extraordinarios".

Para el Comité Ad hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard (1968), los criterios para el diagnóstico de esta condición son:

1. Ausencia absoluta de respuesta a estímulos externos. Los estímulos más intensos no deben despertar respuesta, ni siquiera aceleración de la respiración.

2. Ausencia de movimientos espontáneos y de movimientos respiratorios. Debe verificarse por observación no menor de una hora. Si se mantiene bajo respirador mecánico, se interrumpe durante tres minutos y se observa si hay algún esfuerzo por respirar espontáneamente.

3. Ausencia de reflejos. Interesan no sólo los reflejos osteotendinosos, sino también los reflejos profundos:

a) Pupila dilatada, sin respuesta a estímulos luminosos.

b) Ausencia de movimientos oculares ante la estimulación auditiva con agua helada.

c) Falta de reflejo corneal y faríngeo.

d) Falta de todos los reflejos osteotendinosos.

e) No debe haber evidencia de actividad postural.

4. Electroencefalograma isoeléctrico. Para que el trazado plano tenga valor diagnóstico, debe comprobarse: a) que los electrodos estén en la posición correcta; b) que el aparato no tenga desperfectos; c) que el técnico sea competente. Además, es indispensable descartar hipotermia (temperatura corporal por debajo de 32.2° C) y depresión del sistema nervioso central por barbitúricos. El examen debe repetirse a las 24 horas.

Con posterioridad a esos criterios se ha demostrado que el traumatismo cerebral puede acompañarse de un electroencefalograma plano o casi plano, y más tarde retornar a la normalidad completa. Por esta razón se han recomendado procedimientos adicionales. Uno de ellos es la ausencia de circulación intracraneana. Para documentarla se ha empleado la angiografía con medio de contraste y la angiografía por perfusión de material radiactivo.

La angiografía con medio de contraste tiene el inconveniente de ser un método invasivo y de exponer al paciente a los efectos tóxicos de las sustancias yodadas que se utilizan. Por su parte, la angiografía con material radiactivo que emplea technetium 99m (Kuni y Rogge, 1986), ha adquirido gran popularidad debido a que se trata de un método no invasivo y portátil. Sin embargo, se le ha criticado por no ser cuantitativo ni permitir la visualización de la circulación de la fosa posterior.

La tomografía computarizada con xenón es una técnica relativamente nueva que combina la información anatómica de la tomografía con la medida de la circulación local del cerebro (Darby, Yonas, Gur y Latchaw, 1987). Se obtiene una serie de imágenes durante la inhalación de xenón estable, un gas radiopaco inerte y libremente difusible.

La muerte cerebral es una entidad de carácter artificial, creada por la tecnología médica, con el propósito de mantener la oxigenación en órganos destinados a trasplante. El periodo de muerte cerebral empieza en el momento en que es necesario recurrir a los medios artificiales (extraordinarios, según algunos autores) para mantener la respiración (respirador mecánico) y la circulación (noradrenalina o dopamina). Conviene verificar esta condición mediante la prueba de la apnea, o sea la ausencia de respiración espontánea durante la interrupción del respirador por tres minutos.

Debe recordarse el clásico caso de Karen Ann Quinlan, una muchacha estadounidense de 21 años de edad que cayó en coma irreversible después de ingerir una mezcla de gin y tranquilizantes durante una fiesta, celebrada el 14 de abril de 1975. Después de un polémico trámite judicial, sus padres lograron que se desconectara el respirador mecánico para dejarla morir. Sin embargo, la joven siguió respirando espontáneamente durante diez años más hasta su muerte. Esto demostró que sufría daño cerebral severo con estado vegetativo crónico persistente, y no una muerte neurológica como se creyó al principio.

Debido a la necesidad de extraer los órganos para trasplante en un medio aséptico, el cuerpo del donador debe ser trasladado a un quirófano, donde el médico anestesiólogo mantiene la oxigenación. Para algunos, esta medida es motivo de confusión, y en ocasiones hasta se malinterpreta que una vez extraídos los órganos útiles se desconecten los medios artificiales y se traslade el cuerpo a la morgue. A1 respecto, debe recordarse que se trata de un cadáver desde el momento en que su corazón dejó de latir y sus pulmones de movilizarse espontáneamente, e instruir sobre esta situación al personal subalterno de la sala de operaciones.

El otro aspecto que se ha de tener en cuenta es la hora de la muerte que debe indicarse en el certificado de defunción. Esa hora corresponde al momento en que fue necesario recurrir a los medios extraordinarios para mantener la respiración y la circulación. A partir de entonces se está ante un cadáver sometido a oxigenación de sus órganos, para fines de trasplante.

Las confusiones en torno al concepto de muerte cerebral o sus sinónimos, muerte encefálica y muerte neurológica, son de carácter semántico. En realidad, no se trata de una variedad de muerte, sino de una variedad de sobrevida artificial.

DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN NIÑOS

Se considera que el cerebro del niño es más resistente. Una indicación especial merecen los recién nacidos, en quienes el criterio de muerte cerebral sólo puede establecerse después de siete días de sufrido el traumatismo neurológico. Durante los primeros siete días de vida es difícil establecer la causa probable de coma, e incierta la validez de las pruebas de laboratorio. Estos problemas se acentúan en los prematuros.

Por estas razones, los criterios que se expondrán son aplicables sólo a lactantes y niños hasta cinco años de edad.

Historia clínica. Deben establecerse en especial los trastornos tóxicos y metabólicos, drogas hipnosedantes, agentes paralizantes, hipotermia, hipotensión y condiciones remediables quirúrgicamente.

Examen físico. Debe llevarse a cabo de modo cuidadoso a fin de determinar la falla de la función cerebral.

a) Deben coexistir coma y apnea. El paciente debe mostrar pérdida completa de la conciencia, de la vocalización y la actividad volitiva.

b) Ausencia de la función del tronco cerebral, que se define a partir de los siguientes datos:

Pupilas dilatadas que no responden a la luz; ausencia de movimientos espontáneos de los ojos y de aquellos inducidos normalmente por pruebas oculocefálicas y calóricas; ausencia de movimientos de musculatura bulbar, incluyendo músculos faciales y orofaríngeos, y ausencia de reflejos corneal, de tos y de succión; ausencia de movimientos respiratorios.

c) El paciente no debe estar hipotérmico ni hipotenso, de acuerdo con la edad.

d) Debe haber flaccidez en el tono y ausencia de movimientos espontáneos o inducidos.

e) Los resultados del examen han de permanecer consistentes con muerte cerebral durante todo el periodo de observación y pruebas.

Periodos de observación de acuerdo con la edad. Los periodos de observación son:

Entre 7 días y 2 meses: dos electroencefalogramas con un intervalo de 48 horas.

Entre 2 meses y un año: dos electroencefalogramas con un intervalo no menor de 24 horas.

Mayor de un año de edad: periodo de observación de por lo menos 12 horas.

Si existe una condición irreversible, el examen de gabinete no es necesario.

Electroencefalograma. Deben efectuarse mediante técnicas estandarizadas para la determinación de muerte cerebral, con un periodo no menor de treinta minutos (es necesario recordar que la distancia entre los electrodos debe disminuir en proporción al tamaño de la cabeza del paciente). La prueba es confiable si se correlaciona con la evaluación clínica y se emplea una técnica satisfactoria.

Angiografía cerebral por material radiactivo. Confirma la muerte cerebral cuando no se visualiza la circulación cerebral en las arterias del polígono de Willys, aunque puedan visualizare en algún grado los senos venosos intracraneanos. La validez de esta prueba en lactantes menores de dos meses aún se encuentra en estudio, lo mismo que la tomografía computarizada con xenón, la determinación de la velocidad de la circulación cerebral por Doppler, etcétera.

ASPECTOS MEDICOLEGALES

TIPOS MEDICOLEGALES DE MUERTE

Al médico legista corresponde distinguir entre muerte aparente y muerte real. La muerte aparente consiste en pérdida del conocimiento e inmovilidad, con actividad mínima o cese transitorio de la circulación y de la respiración.

Es una condición reversible si se efectúan maniobras oportunas de reanimación. Se ha observado en víctimas de asfixia, síncope, intoxicación por barbitúricos, apoplejía, electrocución e hipotermia.

La muerte real, también llamada muerte verdadera, se ha definido como el cese irreversible de la circulación, la respiración y el sistema nervioso central. Esa detención no siempre es simultánea en los tres sistemas. Por ejemplo, en anestesiología es conocido el efecto de algunos fármacos que producen paro respiratorio, mientras el corazón sigue latiendo durante algún tiempo. En ciertas enfermedades del corazón puede sobrevenir primero el paro de este órgano, el cual, debido a su repercusión inmediata sobre la función respiratoria, a menudo se engloba bajo la denominación común de paro cardiorrespiratorio. En cualquier caso resulta afectado el sistema nervioso central, que es muy vulnerable a la falta de oxígeno.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE MUERTE


En realidad, de acuerdo con Thoinot, la muerte es un proceso que afecta al organismo en conjunto. De los tres sistemas orgánicos que intervienen en la preservación de la vida, derivan los signos que permiten diagnosticar clínicamente la muerte. De este modo, distinguiremos: a) signos del sistema nervioso central; b) signos del aparato circulatorio, y c) signos del aparato respiratorio.

Signos del sistema nervioso central.. Incluyen pérdida del conocimiento, inmovilidad, flacidez y blandura de los músculos, pérdida de los reflejos osteontendinosos y profundos y relajación de los esfínteres. En la práctica interesa comprobar la ausencia de los reflejos oculares con dilatación de las pupilas.

Signos del aparato circulatorio. Derivan del cese del funcionamiento del corazón.

Silencio cardiaco. Se comprueba mediante auscultación, durante cinco minutos, en cada uno de los cuatro focos precordiales. Constituye el signo de Bouchut.

Ausencia de halo inflamatorio en quemadura. Para ello se aplica algún objeto incandescente sobre el costado del tórax o la planta del pie. Si el individuo está muerto, no se formará reborde inflamatorio en la zona de quemadura. Es el signo de Lancisi.

Signo de la fluoresceína. Requiere la inyección endovenosa de una solución del colorante fluoresceína (5 gramos en 50 mililitros de agua destilada). Cuando persiste la circulación, la piel y las mucosas se tornarán amarillas y los ojos verdes, como esmeraldas. Es el signo de Icard.

Ausencia de impulsa sistólico en la corriente sanguínea. Puede comprobarse mediante la sección de una vena del pliegue de flexión del codo. Si hay vida, la ,sangre fluirá a presión.

Cuadro 9.3. Comparación de tipos de muerte y estado vegetativo

Función
Estado vegetativo
Muerte cerebral
Muerte real
Cerebral
Daño severo
Daño severo (EEG plano)
Abolida (EEG plano)
Circulatoria
(EEG plano)
Artificial
Abolida
Respiratoria
Espontánea Espontánea
Artificial
Abolida

Signos del aparato respiratorio. Consisten

en la comprobación de la columna de aire circulante por medio del funcionamiento de los pulmones.

Ausencia del murmullo respiratorio. Para ello se ausculta sobre la tráquea, inmediatamente por encima de la horquilla del esternón. Cuando hay vida, se escuchará el paso del aire.

Ausencia de soplo nasal. Se comprueba por la falta de aliento que empañe una superficie brillante colocada frente a los orificios de la nariz. Puede emplearse un espejo o el dorso del tambor metálico del estetoscopio. Es el signo de Winslow.

Neumatoscopia o signo del hidrógeno sulfurado. Es la comprobación de la salida de gases de azufre a través de los orificios nasales. Se trata, en especial, de hidrógeno sulfurado que se origina por la putrefacción postmortem, y cuyo inicio tiene lugar en los intestinos. Para su demostración se emplea un pedazo de papel en el cual se han hecho unos trazos con acetato de plomo, que es incoloro. Los gases de azufre transforman el acetato en sulfuro de plomo, que es negro.

Las similitudes y diferencias entre estado vegetativo, muerte cerebral y muerte real pueden sintetizarse de la forma que se muestra en el cuadro 9.3.

ASPECTOS JURÍDICOS


La legislación civil de Costa Rica obliga a toda persona física a tener un nombre que la identifique, y también le otorga el derecho de poseer su domicilio. Como tal se considera el lugar donde ha establecido la sede principal de sus negocios e intereses, o a falta de éstos, el lugar en que se halle.

Si desaparece del domicilio se presume su ausencia. Sobre la posibilidad de que el ausente haya fallecido, el derecho establece los siguientes períodos: a) presunción de ausencia; b) declaración de ausencia, c) presunción de muerte, d) terminación de la persona física.

Presunción de ausencia. Las medidas que han de tomarse son de carácter provisional para resolver los problemas más urgentes, porque se supone que en cualquier momento el individuo puede regresar o, al menos, tenerse noticias suyas.

En caso de urgencia y a solicitud de la parte interesada o de la Procuraduría General de la República, o de haber poder que caducó o fuere insuficiente, se debe nombrar un curador para la administración de determinado negocio o de todos ellos, si es necesario.

Declaración de ausencia. Una vez transcurridos dos años a partir del día en que desapareció o desde sus últimas noticias, cualquier interesado puede pedir tal declaración.

Si hubiese dejado apoderado general, el plazo se extiende a diez años. En caso de que las últimas noticias fuesen de grave enfermedad o peligro de muerte, los plazos mencionados se reducirán a la mitad.

La reaparición del ausente o las noticias sobre su existencia traerán el cese de los efectos de la declaración de ausencia.

Presunción de muerte. Se declarará por gestión de parte interesada cuando la ausencia ha sido continua durante veinte años, contados a partir de su desaparición, o diez años desde la declaración de ausencia o de los últimos años, o si se considera que el ausente ha cumplido ochenta años de edad.

Mediante esta declaración, los herederos entrarán en posesión definitiva de los bienes.

Terminación de la persona física. La entidad jurídica de la persona física termina con la muerte de ésta (artículo 18 del Código Civil de Costa Rica).

BIBLIOGRAFÍA

ARFEL, G., "Problemes de la mort cérebrale", Médicine Légale et Dommage Corporel, 1:47-57, 1970.

BONNET, E. F. P., Medicina legal, 2a. ed., López Libreros Editores, Buenos Aires, pág. 289, 1980.

DARBY, J. M., YONAS, H., GUR, D. Y LATCHAW, R. E., "Xenon-enhanced computed tomography in brain death", Archives of Neurology, 44:551554, 1987.

KAUFMAN, H. H. Y LUNN, J., "Brain Death", Neurosurgery, 19(5):850-856, 1986.

KUNI, C. C. Y ROGGE, D. M. "Radionuclide brain perfusion studies in suspected brain death", Clinical Nuclear Medicine, 11:551-555, 1986.

MOLLARET, P. Y GOULON, M. "Le com dépasse", memoire preliminaire, Revue Neurologies, 101(1):3-155, 1959.
















































CADAVER


La Ley General de Salud de México, en su artículo 314, define al cadáver como "el cuer­po humano en el que se haya comprobado la pérdida de la vida".

Por su parte, el Código Civil de Costa Rica estipula en el artículo 18 que "la entidad jurí­dica de la persona física termina con la muer­te de ésta".

La palabra cadáver deriva del latín (cae­dere, caer). Son sinónimos las expresiones oc­ciso (del latín occis2rs, que muere violenta­mente), fallecido (fallere, morir) y difunto.

Una vez extinguida la vida, el cuerpo em­pieza a experimentar una serie de cambios que se denominan fenómenos cadavéricos. Estos pueden clasificarse en dos tipos: tem­pranos o inmediatos, y tardíos o mediatos.

En los primeros, el cuerpo mantiene su morfología macroscópica; en los segundos, sufre alteraciones hasta su completa destruc­ción, que es la evolución natural de los fenó­menos cadavéricos. La excepción la constitu­yen los fenómenos tardíos conservadores, que interfieren en ese fin inexorable.

FENÓMENOS CADAVÉRICOS TEMPRANOS

Estos fenómenos son el enfriamiento, la deshidratación, las livideces, la rigidez y el espasmo cadavérico.

ENFRIAMIENTO CADAVÉRICO


También llamado algor mortis, obedece al hecho de que el cadáver trata de igualar su temperatura con la del medio circundante. Y si ésta es inferior a la temperatura corporal (37°C o 99.6°F), el cuerpo empezará a enfriar­se desde el momento en que se extingue la vida.

El enfriamiento empieza a manifestarse en las partes expuestas (cara, manos y pies); luego, en los miembros, pecho y espalda; a continuación en vientre, cuello y axilas, y fi­nalmente en las vísceras. Este descenso de la temperatura corporal se efectúa a razón de 1°C por hora durante las primeras doce ho­ras, y a razón de 0.5°C por hora en las segun­das doce horas. En las escala de Farenheit, el promedio de enfriamiento es de 11/2 °F por hora.

Aceleran el enfriamiento la senilidad y la niñez (un recién nacido iguala su temperatura con la del ambiente en 5 0 6 horas), caque­xia, agonía prolongada, hemorragia severa, desnudez, intemperie, frío ambiental. Por el contrario, el estado de buena salud, la enfer­medad febril, el abrigo o ambiente caluroso retardan el enfriamiento.

La insolación, meningitis, tétanos, intoxi­cación por estricnina, tifus, cólera, intoxica­ción por dinitrofenol constituyen anomalías. En estos casos, en vez de enfriarse el cadáver puede experimentar aumento de su tempera­tura después de la muerte.

Importancia médicolegal, la temperatura del cadáver es un dato valioso para el diagnóstico de muerte y el diagnóstico de la hora del deceso o intervalo postmortem.

DESHIDRATACIÓN CADAVÉRICA

Se debe a la pérdida de agua por evapora­ción. En los niños pequeños, a causa de la gran proporción de agua en su cuerpo, puede manifestarse por un descenso de peso, a ra­zón de 8 gramos por kilogramo de peso, por día.

Las principales manifestaciones de deshi­dratación del cadáver se hallan en los ojos, y constituyen los signos de Stenon‑Louís y de Sommer.

Signo de Stenon‑Louis. Consiste en: 1. hundimiento del globo ocular; 2. pérdida de la transparencia de la córnea, que se vuelve opaca; 3 formación de arrugas en la córnea; 4. depósito de polvo, que le da aspecto areno­so ("tetilla glerosa"). Estas alteraciones apa­recen a los 45 minutos en el ojo abierto, y a las 24 horas en el ojo con los párpados cerra­dos (fig. 10.1).

Fig. 10.1. Deshidratación cadavérica: signo de Sternon-Louis, que consiste en opacidad
de la córnea y colapso del globo ocular.

Signo de Sommer. Llamado también de la mancha negra esclerótica, consiste en un triángulo oscuro con la base en la córnea, y otras veces en una simple línea oscura en el nivel del ecuador del ojo. Aparece primero en la mitad externa del ojo. Esta mancha se debe al pigmento de la coroides, que queda visible al volverse transparente la esclerótica, por deshidratación. Aparece en las partes no cubiertas por los párpados, entre las 3 y 5 ho­ras (fig. 10.2).

Fig. 10.2. Deshidratación cadavérica: signo de Sommer, que consiste en una mancha negra en la superficie blanca de la esclerótica al adelgazarse por pérdida de líquido.

Otros signos de deshidratación consisten en la desecación de los labios, del glande y de la vulva. En áreas de piel desprovistas de capa córnea, como el escroto, puede originarse apergaminamiento.

Importancia medicolegal. Se divide en: 1. diagnóstico de muerte; y 2. diagnóstico de la hora de muerte (signo de Stenon‑Louis).

LIVIDECES CADAVÉRICAS

También conocidas como livor moros, son las manchas púrpuras en la piel del cadáver en el nivel de las partes que quedan en decli­ve. En los órganos internos constituyen la hi­postasia visceral (fig. 10.3).

Fig. 10.3.Livideces cadavéricas , que son manchas purpúreas en la superficie del cadáver
A nivel de las partes declives, por distribución de la sangre de acuerdo con la ley de la gravedad.

Cronología. Aparecen aproximadamente a las tres horas de la muerte, aunque en el ca­dáver de espaldas (en decúbito dorsal) pueden verse, ya a la media hora, en la parte posterior del cuello. Durante las primeras doce horas de formadas obedecen a los cam­bios de posición; en las segundas doce horas, pueden formarse nuevas manchas en la nueva posición, pero las anteriores no desaparecen. Después de las veinticuatro horas no se for­man nuevas livideces y las existentes no des­aparecen.

Para comprobar si las livideces pueden modificarse, un recurso práctico consiste en comprimirlas con el dedo pulgar. Si la zona presionada se aclara, las livideces son aún modificables (fig. 10.4). Las livideces se deben a la acumulación de la sangre en el cadáver, por simple gravedad. Mientras la sangre se mantenga líquida y dentro de los capilares, se modifican con los cambios de posición.

Fig. 10.4. Livideces cadavéricas en codo, parte baja del muslo y piernas.

La fijación de las livideces se ha explicado por la coagulación de la sangre o por la com­presión de los vasos sanguíneos debida al en­durecimiento postmortem del tejido adiposo (Fisher).

Las livideces están ausentes en las regiones donde hay obstáculo a la circulación. Por esta razón, faltan en las regiones escapulares, glú­teas, mamarias, etc., o en partes ceñidas por la ropa. En las primeras, el obstáculo a la cir­culación se debe a la compresión de la piel entre la saliencia ósea o la prominencia blanda y el plano duro en que descanse el cadáver. En las otras partes se debe a la naturaleza apretada de la ropa interior.

Morfología. Ésta se divide en: 1. livideces en placas, por confluencia de manchas; y 2. livideces punteadas, en forma de pequeños círculos, por aumento de la presión dentro de los capilares, como en los miembros inferio­res del ahorcado.

Coloración. El color púrpura habitual se debe a la hemoglobina no oxigenada. Puede variar a rosado cereza en la intoxicación por monóxido de carbono; achocolatado en la metahemoglobinemia; rojo claro con la oxihe­moglobina; rosado pálido en los ahogados. Y aun pueden faltar si la persona se desangró.

Diagnóstico diferencial. Se impone distin­guir livideces de equimosis. En las livideces, la sangre está estancada dentro de los capila­res y, por lo tanto, si los seccionamos con el filo del bisturí, este líquido fluirá. En las equimosis, la sangre ha atravesado la pared vascular y se ha adherido a la trama de los te­jidos circundantes, y por esta razón no puede fluir en el lugar de la incisión.

Importancia medicolegal. Se divide en: 1. diagnóstico de muerte; 2. diagnóstico de la« hora de la muerte; y 3. diagnóstico de cam­bios de posición del cadáver.

RIGIDEZ CADAVÉRICA

También llamada rigor mortis, consiste en el endurecimiento y retracción de los músculos del cadáver (fig. 10.5). Se debe a la degradación irreversible del adenosintrifosfato (ATP), que en el cadáver se convierte en adenosindi­fosfato (ADP) y adenosinmonofosfato (AMP).

Fig. 10.5. Rigidez cadavérica, que consiste en el en­durecimiento y retracción de los músculos después de la muerte.

Aunque afecta simultáneamente a todos los músculos, la rigidez se manifiesta en pri­mer término en aquellos de pequeña masa. Por esta razón se observa inicialmente en los músculos de la cara y por último en los de cada miembro inferior. Afecta tanto la muscula­tura estriada como a la musculatura lisa, ya sea superficial o profunda. Da lugar al estado de envaramiento del cadáver, con discreta flexión de los miembros debido al predomi­nio de los músculos flexores. En la muscula­tura lisa, origina la cutis anserina o "piel de gallina", a causa de la retracción de los múscu­los piloerectores, y la rigidez del útero y la vejiga.

Cronología. Empieza a las tres horas de la muerte; es completa entre doce y quince ho­ras, y desaparece entre veinte y veinticuatro horas.

Progresión. Empieza por los músculos ma­seteros, orbicular de los párpados y otros músculos de la cara; sigue por el cuello, tórax y miembros superiores. Finalmente, se mani­fiesta en el abdomen y en los miembros infe­riores.

La rigidez desaparece en el mismo orden citado; esto es, de cabeza a miembros infe­riores. Su desaparición coincide con el inicio de la putrefacción. En este momento, la proteína muscular se desnaturaliza y no puede mantener el estado de tiesura.

Aceleran su aparición. La actividad mus­cular previa a la muerte,. condiciones convulsivantes (tétanos, estricnina) y la musculatu­ra pobre en infantes y personas en estado de emaciación. Tanto el calor como el frío pro­mueven la rigidez precoz, pero mientras el primero acorta la duración, el segundo la prolonga.

Retardan su aparición. El abrigo y la bue­na musculatura.

Importancia medicolegal. Se divide en: 1. diagnóstico de muerte; 2. diagnóstico de la hora de la muerte.

ESPASMO CADAVÉRICO

Se denomina también signo de Puppe, y es la persistencia en el cadáver de la actitud o postura que el individuo tenía en el momento de la muerte.

El espasmo cadavérico es un fenómeno poco frecuente. En la casuística del Departamento de Medicinal Legal de Costa Rica, hay seis casos en 23 mil autopsias.

Se observa en traumatismos o enfermedades del sistema nervioso central o del aparato circulatorio, cuando la muerte sobreviene en plena actividad muscular. Se le considera una rigidez de descerebración, y persiste hasta la aparición de la putrefacción. Puede ser localizada en un segmento corporal o generalizada a todo el cuerpo. La primera es más frecuente. Es de gran utilidad en el diagnóstico de suicidio, cuando se encuentra la mano empuñando el arma con que se autoeliminó (fígs. 10.6 y 10.7).

Fig. 10.6. Espasmo cadavérico: persistencia de la actitud que tenía el cuerpo o un segmento del mismo en el momento de la muerte.

Fig. 10.7. Espasmo cadavérico: signo de gran valor en el diagnóstico de suicidio, como en este caso en que la mano mantuvo empuñada el arma.

El espasmo cadavérico se diferencia de la rigidez en que no va precedido de una fase de relajación como ocurren en ésta, sino que es inmediato al fallecimiento. La importancia medicolegal, es el diagnóstico de forma de muerte.

FENÓMENOS CADAVÉRICOS TARDIOS DESTRUCTORES


Son la autólisis, la putrefacción y la antropofagia cadavérica, que llevan a la destrucción completa del cadáver.

AUTÓLISIS


Es la disolución de los tejidos por enzimas o fermentos propios de las células. En este proceso no hay intervención de bacterias. Los principales ejemplos son:

1. En la sangre, la hemólisis que empieza a las 2 y 3 horas. Explica la tonalidad rosada de la túnica íntima de las arterias al imbibirse de hemoglobina.

2. En la vesícula biliar, el tono verdoso de toda la pared, que incluye el tejido hepático adyacente, por imbibición de bilis.

3. En el páncreas, su reblandecimiento, friabilidad y borramiento de su estructura lobular normal.

4. En las glándulas suprarrenales, la medular se fluidifica. Esta condición motivó el nombre de cápsulas suprarrenales que le asignaran los antiguos anatomistas.

5. En el timo, el reblandecimiento y cavitación que se observa en los recién nacidos.

6. En el encéfalo, la colicuación, más notable en recién nacidos y lactantes.

7. En el estómago y esófago, el reblandecimiento que afecta a la mucosa y aun a toda la pared, debido a la acción del jugo gástrico. Puede inducir diagnósticos erróneos de úlcera péptica perforada.

8. En fetos muertos retenidos, la maceración y la imbibición hemática.

PUTREFACCIÓN CADAVÉRICA

Es la descomposición de la materia orgánica del cadáver, por acción de las bacterias. Después de la muerte, la ausencia de agentes de protección del cuerpo facilita la diseminación de la bacterias que, durante la vida, están acantonadas en los intestinos. Más raramente, estos microorganismos proceden del exterior y penetran a través de una herida de la piel. Las proteínas y los carbohidratos de la sangre constituyen el medio del cultivo natural. Los vasos sanguíneos son las vías de difusión.

El principal agente de la putrefacción es el Clostridium welchii, que junto con el bacilo Putrídus gracilis y magnus son bacterias anaerobias, productoras de gases. Actúan después de que los bacilos aerobios (Bacilo subtilis, Proteus vulgaris y coli) han consumido el oxígeno que queda al morir, y de que los aerobios facultativos (bacilos Putrificus coli, liquefaciense magnus y vibrión colérico) han intervenido.

Cronología. La putrefacción empieza a manifestarse a partir de las 20 a 24 horas de la muerte, en la capital de Costa Rica, que tiene una temperatura máxima promedio de 24°C. En los litorales, comienza a partir de las 10 a 12 horas.

En el niño y en el adulto, el proceso se inicia en la porción cecal del intestino grueso. En el feto expulsado y en el recién nacido empieza por las fosas nasales y los ojos, porque las bacterias son traídas por las moscas que se posan en estas regiones para depositar los huevos.

De una manera general, la putrefacción se acentúa conforme mayor sea la acumulación de sangre. Esto explica su mayor desarrollo en las zonas de livideces, y es también la razón por la cual en el ahogado se destaca en el nivel de la cara y sobre el esternón.

La coloración verdosa inicial se debe a la sulfometahemoglobina y al sulfuro de hierro. Ambas sustancias derivan del sulfuro de hidrógeno, formado en los intestinos por las bacterias.

Periodos. Los periodos de la putrefacción son: a) cromático (de una duración de horas); b) enfisematoso (de días); c) colicuativo (de semanas), y d) de reducción esquelética (de años).

Periodo cromático. Se distingue por cambios de color de la superficie corporal. Sus manifestaciones sucesivas son la mancha verdosa abdominal, por lo general en la fosa iliaca derecha o en ambas fosas iliacas (fig. 10.8); el veteado venoso, que es la visualización de la red venosa de la piel por imbibición de la hemoglobina transformada. (fig. 10.9), y la coloración del resto del cuerpo, que de verde oscila a negruzco

Fig. 10.8. Mancha verdosa en cuadrante inferior derecho del abdomen. Es la primera manifestación de la putrefacción cadavérica.

Fig. 10.9. Veteado venoso, que consiste en la visualización de la red de venas de la piel por la hemoglobina transformada a causa de la putrefacción.

Periodo enfisematoso. Se caracteriza por la presencia de gases en los tejidos, como resultado de la acción de las bacterias anaerobias. La piel y los órganos macizos adquieren un aspecto y consistencia esponjosa. Se forman ampollas por el desprendimiento de la epidermis, que luego caerá en colgajos, especialmente en palmas y plantas, incluyendo las uñas. El abdomen, las mejillas, los párpados y el escroto se tornan prominentes. Hay saliencia de ojos, lengua y recto (fig. 10.10). En el caso de embarazadas, se produce la expulsión postmortem del feto, debida a la presión de los gases.

Fig. 10.10. Periodo enfisematoso de la putrefacción: a) hinchazón de tejidos y protrusión de órganos por los gases de la putrefacción; b) un caso de expulsión postmortem del feto.

Periodo colicuativo. Consiste en la licuefacción de los tejidos blandos. Al comienzo se observa en las partes bajas y luego en las superiores. Confiere a la piel un aspecto acaramelado (fig. 10.11) .

Fig. 10.11. Periodo colicuativo. La piel adquiere un aspecto acaramelado por la licuefacción.

Periodo de reducción esquelética. Se conoce también por esqueletízación. En Costa Rica se alcanza a los cinco años, en cadáveres sepultados en bóvedas de cemento. En cadáveres enterrados o abandonados a la intemperie, este periodo avanza hasta la pulverización, que suele ser completa en un lapso que oscila entre 5 y 50 años.

Aceleran la putrefacción. La obesidad, las enfermedades sépticas, la agonía prolongada, los traumatismos extensos, el cadáver a la intemperie o expuesto al agua.

Retardan la putrefacción. El enflaquecimiento, las hemorragias severas, la deshidratación, las intoxicaciones por monóxido de carbono, arsénico, y cianuro; el frío intenso, el clima seco y la sepultura en tierra.

En cuanto a los órganos, la putrefacción es rápida en el páncreas, bazo, hígado y riñones; menos rápida en corazón, pulmones, músculo estriado y músculo liso; lenta en útero, próstata y tejido fibroso; y más lenta aún en huesos y dientes.

Terminación. Lo frecuente es la destrucción del cadáver orno culminación del proceso de putrefacción, pero si se modifican las condiciones del medio, puede detenerse la descomposición y virar hacia un fenómeno conservador.

ANTROPOFAGIA CADAVÉRICA


Es la destrucción del cadáver debido a la acción de animales. Las moscas depositan sus huevos alrededor de la nariz, la boca, el ano, etc. Más tarde se desarrollan las larvas, que son muy voraces; le sigue la fase de pupa y finalmente se originan las moscas adultas (fig. 10.12).

Fig. 10.12. Antropofagia cadavérica. Larvas en el rostro.

Las hormigas producen erosiones en la piel, que semejan zonas de apergaminamiento (fig. 10.13). Las cucarachas actúan de forma similar. Las ratas comen partes blandas de la cara y de las manos, y dejan una superficie corroída característica. Los perros y los lobos suelen devorar en especial, los miembros inferiores.

Fig. 10.13. Antropofagia cadavérica. Erosión de la piel por hormigas.

Los peces mutilan y devoran cadáveres sumergidos. Los peces pequeños tienen predilección por el cartílago auricular, los párpados y los labios (fig. 10.14).

Fig. 10.14. Antropofagia cadavérica. Destrucción de partes blandas por la acción de peces.

Los cuervos, zopilotes y otras aves atacan los cadáveres abandonados a la intemperie, y suelen devorar las partes blandas de la cara y de toda la cabeza (fig. 10.15).

Fig. 10.15. Antropofagia cadavérica. Partes blandas de la cara devoradas por aves.

La importancia medicolegal es hacer el diagnóstico diferencial entre antropofagia cadavérica y traumatismo antemortem.

FENÓMENOS CADAVÉRICOS TARDÍOS CONSERVADORES

Son la momificación, la adipocira y la corificación. Tienden a preservar el cadáver.

MOMIFICACIÓN

Es la desecación del cadáver por evaporación del agua de sus tejidos.

Condiciones. Las condiciones para su desarrollo son:

a) Medio seco, calor y aire circulante.

b) Cadáver adelgazado o desangrado.

c) Periodo mínimo de un año.

Como todos los procesos conservadores, puede desarrollarse desde el principio del intervalo postmortem o por variaciones de las condiciones del ambiente, a continuación de putrefacción incipiente, que se detiene para darle lugar.

Características. Importante pérdida de peso; piel retraída, oscura, adosada al esqueleto y de gran consistencia (figs. 10.16 y 10.17). De este modo, se preservan las formas exteriores y años después es posible la identificación y el diagnóstico de traumatismos.

Fig. 10.16. Momificación. Piel desecada, obscura y adosada al esqueleto.

Fig. 10.17. Momificación. Ésta permite preservar la fisonomia y las lesiones.

Cronología. Aparece al cabo de un año del deceso. Se inicia en las partes expuestas (cara, manos, pies) y se extiende luego al resto del cuerpo, incluyendo vísceras. Se mantiene durante varios años.

Importancia medicolegal: Se divide en: 1. identificación del cadáver; 2. diagnóstico de la causa de muerte; y 3. diagnóstico del intervalo postmortem.

ADIPOCIRA

Es la transformación jabonosa de la grasa subcutánea del cadáver.

Condiciones. Las condiciones para su desarrollo son:

a) Medio húmedo, obstáculo a la circulación de aire.
b) Cadáver con buen panículo adiposo.
c) Periodo mínimo de seis meses.

La adipocira consiste en el desdoblamiento de la grasa en glicerina y ácidos grasos. Con el calcio, potasio y magnesio del ambiente, esos ácidos constituyen jabones.

Características. Aspecto céreo, untuoso (adipos: grasa, y tiros: cera), olor rancio, color amarillo, pardo o combinación de ambos (variedades amarilla y etíope de Sein) (fig. 10.18) .

Fig. 10.18. Adiposita. Tejidos amarillentos y untuosos por saponificación de la grasa subcutánea

Estos tejidos son solubles en agua y en éter, y flotan en el agua; dan la reacción de Benda de los ácidos grasos (tono azul verdoso con sulfato de cobre diluido).

De manera análoga a la momificación, este proceso preserva las formas exteriores, y hace posible años después la identificación y el diagnóstico de traumatismos.

Cronología. Aparece a los 6 meses de la muerte y se completa al año y medio. Se inicia en mejillas, manos y glúteos. En un caso excepcional, de las víctimas de un accidente de aviación que quedaron sumergidas en el mar, pudimos apreciar adipocira a los diez días.

En recién nacidos a término se han descrito casos a las seis semanas. En cambio, se niega su desarrollo en fetos menores de siete meses, porque se considera que su grasa no es apta para esta transformación.

La adipocira puede mantenerse durante varios años.

Importancia medicolegal. Se divide en: 1. identificación del cadáver; 2. diagnóstico de la causa de muerte; y 3. diagnóstico del intervalo postmortem.

CORIFICACIÓN

Es el aspecto de cuero recién curtido que adquiere la piel del cadáver. Fue descrita por Dalla Volta (1935) en cadáveres inhumados en féretros de plomo o de zinc. Bonnet la considera una forma incompleta de adipocira, tipo etíope o caoba.

Características. Desecación de todos los tejidos, olor a éteres, trasudado en el fondo del féretro y conservación de las formas exteriores.

Cronología. Aparece entre el final del primer año y comienzo del segundo de fallecido.

Importancia medicolegal. Se divide en: 1. identificación del cadáver; 2. diagnóstico de la causa de muerte; 3. diagnóstico del intervalo postmortem.

BIBLIOGRAFÍA

BURTON, J. F., "Fallacies in the signs of death", Journal of Forensic Sciences, 19(3):529-534, 1974.

HAUSMAN, R., MANT, A. K., FOURCROY, A. F. Y THOURET, M. A., Adipocire, The International Microfilm Journal of Legal Medicine, card 10, A-2; card 12, A-5, 1970.








AUTOPSIA MADICOLEGAL


Es el examen externo e interno del cadáver, efectuado por el médico. Etimológicamente, la palabra deriva de los términos griegos autos, que significa uno mismo o por sí mismo, y opsis: vista, observar o mirar. Como sinónimos se utilizan necropsia (necros, muerte) y tanatopsia (tanatos, muerte).

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

El antecedente más antiguo de la práctica de autopsias data de 1286, cuando un médico abrió numerosos cadáveres en busca de la causa de una epidemia de peste, en Cremona, Italia.

Durante el siglo XIV, un médico holandés escribió que el Papa había ordenado abrir cadáveres con similar propósito, en Avignon. Otros datos testimonian la práctica de autopsias en Bologna, en la primera mitad del siglo XIV.

El médico florentino Antonio Benivieni (1440-1502) parece haber sido el primer facultativo que solicitó permiso de los familiares para examinar cadáveres.

Al finalizar la Edad Media, se hacían notables progresos en autopsias medicolegales, al punto que la Facultad de Medicina de Montpellier estaba autorizada para llevar a cabo necropsias.

En América, la primera autopsia se realizó en la isla La Española, el 18 de julio de 1533.

Se trataba de dos gemelas siamesas unidas por la región del ombligo, que murieron a los ochos días de nacidas. El clérigo solicitó el examen para definir si había una o dos almas; el cirujano Juan Camacho lo practicó, y al parecer resolvió el problema espiritual, aunque la causa de la muerte siguió siendo desconocida.

En la Unión Soviética, durante la época del zar Pedro el Grande, durante el último decenio del siglo XvIII se estableció la obligatoriedad de la autopsia en casos de muerte violenta.

Por su parte, Rokitansky (1804-1878) en Viena, y Virchow (1821-1902) en Berlín, llevaron la autopsia y la anatomía patológica a su nivel moderno de desarrollo.

AUTOPSIA MEDICOLEGAL

La autopsia medicolegal se caracteriza por sus objetivos y por los procedimientos que se aplican para cumplirlos. Sus objetivos son:

a) Determinar la causa del deceso.
b) Ayudar a establecer la forma de muerte.
c) Colaborar en la determinación de la hora de la muerte.
d) Ayudar a establecer la identidad del difunto.
Para alcanzar dichos objetivos conviene, antes de efectuar la autopsia, proceder a la investigación en la escena de la muerte y a la inspección minuciosa de las ropas del ca­dáver, y complementarlas con estudios cri­minalístico, serológico, biológico y toxico­lógico.

DIFERENCIA CON LA AUTOPSIA HOSPITALARIA

En ésta interesa fundamentalmente acla­rar la causa de la muerte y la correlación con los diagnósticos clínicos y el tratamiento ins­tituido. Con cierta frecuencia se restringe al examen de las vísceras, ante las presiones para que el cadáver sea entregado a los familiares sin mayor demora.

INDICACIONES DE LA AUTOPSIA MÉDICOLEGAL

Los casos en que es necesario practicarla pueden agruparse del siguiente modo:
Muertes violentas. Estas son: a) homici­dios; b) suicidios, y c) accidentes (domésti­cos, de tránsito y de trabajo).

Muertes no violentas. Se agrupan en: a) muertes súbitas; b) muertes de personas que no recibieron atención médica adecuada (aten­ción única menor de 24 horas), y c) muertes de personas enfermas que recibieron la aten­ción médica adecuada, pero que ocurren en condiciones sospechosas.

Muertes misceláneas. Son las siguientes: a) muertes de madres con abortos sospechosos de haber sido provocados; b) productos de abortos sospechosos; c) víctimas de infantici­dio; d) muerte de personas detenidas en cen­tros de corrección, policiales o prisiones; e) muerte de personas que mantenían litigio por riesgos del trabajo, y f) cadáver sin identi­ficar.

INFORMACIÓN PARA EL MÉDICO FORENSE

En aquellos casos en que no hubo investi­gación en la escena de la muerte, el médico
forense debe informarse de los antecedentes de la víctima y de las circunstancias en que ocurrió el deceso. Estos datos permitirán orientar la autopsia hacia la búsqueda de de­terminados signos, y las muestras de labora­torio hacia determinados análisis.

OPERACIONES PRELIMINARES DE LA AUTOPSIA

Antes de realizar la autopsia conviene cum­plir los siguientes pasos previos.

1. Fotografía. De restos cadavéricos en las condiciones en que se han recibido, especial­mente cuando se trata de casos de:

a) Atrición.
b) Descuartizamiento.
c) Carbonización.
d) Antropofagia cadavérica.
e) Putrefacción avanzada.
f)Cadáver no identificado.


2. Recolección de indicios. Pelos, fibras, vidrios, escamas de pintura, etc., en recipien­tes separados, debidamente etiquetados.

3. Examen y descripción de las caracterís­ticas y daños. De cada prenda de vestir. Al retirarlas del cadáver deben evitarse cortes o desgarros.

4. Fotografías de daños o signos especiales en las ropas. En ocasiones es recomendable señalarlas con flechas de tamaño y color apro­piados.

5. Radiografías en casos de heridas. Por arma de fuego, electrocución y fracturas.

6. Fotografía de la cara limpia. Para fines de identificación, y de las lesiones, de forma regional e individual, introduciendo un pa­trón métrico.

7. Registro de la temperatura del cadáver. Rectal o hepática.

8. Muestra de cabello obtenida mediante tracción con pinzas o dedos. Para que inclu­ya la raíz.

9. Muestra de sangre de vena periférica extraída. Por medio de punción percutánea.

Incisión en "T". Compuesta del trazo mediano que se extiende del pubis a la horquilla del esternón, se prolonga transversalmente por una incisión que une ambos hombros.

Incisión en "Y". A partir de la horquilla esternal, prolonga el trazo mediano por dos incisiones lineales divergentes que alcanzan cada una de las apófisis mastoideas (eminencia ósea situada detrás de la oreja). Es útil para el estudio de los elementos vasculonerviosos, óseos y cartilaginosos del cuello, en casos de estrangulación y ahorcadura (fig. 11.1).

Fig. 11.1. Incisión en "Y" para abrir cuello, tórax y abdomen.

Incisión en "U". Consiste en dos ramas anterosuperic res a los lados del tronco, sobre la línea axilas anterior. En el nivel de las espinas iliacas anterosuperiores, se unen mediante una incisión transversal con ligera concavidad hacia arriba, que pasa por encima del
pubis. Aunque muy estética, es incómoda debido al pesado colgajo de tejidos blandos, que deben reclinarse sobre la parte superior del cadáver para llevar a cabo el examen interno.

Sección del peto esternocostal

Puede hacerse a través de los cartílagos costales, con bisturí o cuchillo, o a través de las costillas, a lo largo de la línea medioclavicular, mediante una sierra eléctrica o un costótomo.

Examen in situ

Antes de remover los órganos, conviene inspeccionar las cavidades y algunas regiones del cuerpo, con el fin de establecer anomalías en la localización y posición, la presencia y cuantía de líquidos o gases anormales, y los trayectos de armas blancas y de proyectiles de arma de fuego.

Examen del cuello. Interesa especialmente en casos de estrangulación y ahorcadura. Con este propósito, deben buscarse hemorragias en los músculos y alrededor de las carótidas y yugulares, y fracturas del hueso hioides y de los cartílagos de la laringe. Esta inspección también permite establecer la existencia de pequeñas heridas punzantes y trombosis en venas y arterias, secundarias a violencia o a iatrogenia (fig. 11.2).

Fig. 11.2. Exposición del paquete vasculonervioso de cada lado del cuello. Nótese el colgajo triangular de partes blandas reclinadas sobre el rostro del cadáver.

Examen del tórax. En heridas penetrantes, suministra importante información acerca de sus trayectos en corazón y pulmones, y del volumen de hemorragias en los espacios pleurales y pericárdico. En infanticidios, debe observarse el color y la posición de los pulmones. En aplastamientos, es necesario verificar las fracturas de costillas y la ruptura o laceración de algún órgano por una espícula ósea. Cuando se sospecha un neumotórax, la cavidad debe abrirse bajo agua para establecer la presencia de aire por la formación de burbujas.

Examen del abdomen. Es útil para aclarar si un orificio del estómago corresponde a úl cera o a perforación postmortem por autólisis, localizar el origen de una peritonitis aguda difusa o diagnosticar la existencia de una torsión o de una invaginación de intestino. En casos de infanticidio, conviene abrir esta cavidad en primer término, mediante una incisión en la línea media hasta el apéndice xifoides del esternón, de modo que sea posible establecer la altura de la cúpla del diafragma.

Examen del aparato genital femenino. Tiene por finalidad visualizar perforaciones causadas por maniobras abortivas o el trayecto de lesiones penetrantes producidas por cuerpos extraños, como a veces se observan en homicidios de mujeres violadas con inusitada crueldad. También facilita esta inspección el diagnóstico de un embarazo ectópico roto 0 la torsión de un quiste de ovario.

Remoción de las vísceras


Las principales técnicas para retirar del cadáver los órganos toracoabdominales son las siguientes:

1. Técnica de Letulle. Consiste en la extracción en un solo bloque (fig. 11.3).

Fig. 11.3. Técnica de Letulle para la extracción de vísceras toracoabdomilalesen un solo bloque

2. Técnica de Ghon. Es la extracción de ceras toracoabdominales en un solo bloque varios bloques (cervical, torácico, abdominal y urogenital).

3. Técnica de Virchow. Es la extracción de órganos aislados.

4. Técnica de Rokitansky. Consiste en la disección in situ combinada con la remoción en bloque.

Examen de cada víscera

En el Departamento de Medicina Legal de Costa Mica se acostumbra extraer las vísceras toracoabdominales en un solo bloque, y luego se procede a su disección.

Disección. El bloque se coloca horizontal mente sobre la parte anterior.

De este modo, primero se disecan las glándulas suprarrenales; luego los riñones, unidos a la aorta abdominal por las arterias renales, y a la vejiga (y próstata) por los uréteres. De forma análoga, se disecan los dos pulmones, que se mantienen unidos a los gruesos bronquios, tráquea y laringe; el corazón, con el arco y la porción torácica de la aorta; el estómago, con el esófago y el duodeno, y el útero, con las trompas y ovarios. El intestino delgado y el grueso se disecan independientemente.

Examen. En las vísceras macizas, debe apreciarse el peso, la forma, el tamaño, el color y el aspecto de la superficie exterior; mediante palpación se evalúa su consistencia; y al cortarlo, las características internas.

En las vísceras huecas se observa el color y el aspecto de la superficie exterior, la uniformidad y diámetro del calibre, y las alteraciones de forma; y, una vez abiertas con tijeras, las características del contenido y el aspecto del revestimiento interno.

Abertura. Hay una manera especial para abrir o seccionar cada órgano.

Corazón: por medio de cortes en "V", que se inician por la cara posterior, se abre en una mitad derecha y otra izquierda. Suele hacerse con una tijera para intestino (enterótomo). Para las cavidades derechas, luego de unir mediante un corte lineal las desembocaduras de las venas cavas, se desciende junto al margen derecho del septum, al llegar al ápex se dobla y se asciende de forma similar sobre la cara anterior, hasta seccionar la arteria pulmonar. Para las cavidades izquierdas, se procede análogamente. De las venas pulmonares, se desciende por la cara posterior a lo largo del margen izquierdo del septum; al llegar al ápex se dobla hacia arriba por la cara anterior, se dibuja una curva hacia la izquierda para introducirse en la aorta, que debe quedar abierta. Las coronarias se seccionan transversalmente cada 5 mm.

Pulmones: cuando han sido fijados mediante inyección de formaldehído al 10 % , y están unidos por tráquea y bronquios, hay que empezar por seccionar de forma frontal estos elementos, luego introducir una sonda acanalada en una de las ramificaciones bronquiales mayores, y deslizar sobre la misma la hoja del cuchillo, dirigida desde el hilio hacia el borde externo de cada pulmón. Posteriormente se procede a realizar cortes paralelos para examinar el parénquima en diversos planos.

Cuando se trata de pulmones no fijados, el corte se dirige desde el borde externo hacia el hilio, sin seccionarlo. De este modo, el órgano puede abrirse como si fuera un libro. En cada mitad se efectúan cortes paralelos.

Hígado: se hace descansar sobre su cara inferior, luego de haber removido la vesícula y las vías biliares. Se secciona mediante cortes coronales de atrás hacia adelante, hundiendo la hoja del cuchillo por la cara superior.

Bazo: se hace descansar sobre el hilio, y se secciona de forma análoga al hígado.

Páncreas: suele seccionarse con la hoja del cuchillo paralela a sus caras.

Riñones: colocado sobre la cara posterior, el cuchillo se dirige horizontalmente desde el borde externo hacia el hilio, sin seccionarlo. Los cálices, pélvices y uréteres se abren con tijeras.

Útero: se apoya en la cara posterior. Puede abrirse con un cuchillo que se desliza sobre una sonda acanalada, la cual se introduce por el conducto cervical, hasta llegar al fondo, que no se secciona para permitir abrir el órgano como si fuera un libro.

Otra forma es la sección en "Y"; se efectúa mediante una tijera que, introducida por el conducto cervical, secciona la línea media de la pared anterior. Antes de alcanzar el fondo se realizan dos cortes divergentes, uno hacia cada emergencia de las trompas de Falopio.

Ovario y testículos: se seccionan en dos mitades que siguen el eje mayor.

Próstata: se abre mediante un corte sagital sobre la parte anterior.

Tiroides: apoyada sobre su cara posterior, el cuchillo se desliza horizontalmente para obtener una mitad anterior y otra posterior.

Suprarrenales: se seccionan en cortes perpendiculares al eje mayor.

Aorta: se abre con tijera a lo largo de la línea media posterior.

Esófago: conviene abrirlo a lo largo del borde izquierdo, para continuar la incisión en la curvatura mayor del estómago.

Estómago: se abre a lo largo de la curvatura mayor.

Duodeno: se abre a lo largo del borde externo o distal.

Intestino delgado: conviene abrirlo con tijera especial, que se desliza sobre la inserción del mesenterio.

Intestino grueso: se abre a lo largo de la cintilla o tenia anterior.

Vejiga: se abre con tijera a lo largo de la línea media de su pared anterior, luego de haber extraído con una jeringa la orina que contenga.

Vagina: de forma similar a la vejiga.

Laringe: se abre por la línea media de su cara posterior. Debe fracturarse la porción cartilaginosa para extenderla en un solo plano. En caso de edema de glotis, conviene tomar una fotografía de su extremo superior, colocando el órgano sin abrir en un recipiente cilíndrico que lo sostenga en posición vertical.

Lengua: suele seccionarse en cortes coronales.

Amígdalas: se cortan en secciones paralelas al eje mayor.

Apéndice cecal: en el tercio distal se corta de forma longitudinal, y el resto de modo transversal.

Vesícula biliar: después de extraer su contenido líquido, se abre por uno de sus bordes. En ocasiones conviene mantener intacto el cuello a fin de obtener un corte transversal.

De la cabeza


Este examen comprende la incisión y repliegue del cuero o piel cabelluda, la abertura del cráneo, la remoción del encéfalo y el despegamiento de la duramadre.

Incisión del cuero cabelludo o piel calluda

Suele hacerse de forma transversal, a lo largo de una línea que se inicia por encima de un pabellón auricular y se extiende hasta el otro. Con bisturí se separan los tejidos blandos del cráneo, se repliega la parte anterior sobre la frente y la posterior sobre el cuello, de modo que la bóveda del cráneo quede al descubierto (fig. 11.4).

Fig. 11.4. Remoción del cuero cabelludo, mediante una incisión corona¡ de oreja a oreja, con reclinación de un colgajo sobre el rostro y del otro sobre la parte posterior del cuello.

Abertura del cráneo


Puede practicarse con herramientas manuales o eléctricas. La abertura debe seguir el perímetro de la cabeza, a fin de separar la


bóveda del cráneo. Conviene trazar angulaciones laterales, al menos con el objeto de garantizar una posición fija al volver a cerrar la cabeza.

Remoción del encéfalo


Esta etapa debe estar exclusivamente a cargo del médico. Mediante bisturí se despega la duramadre de la bóveda, y se secciona la tienda del cerebelo, a lo largo de su inserción en el hueso. En los compartimientos anterior y medio, se secciona periféricamente la duramadre; se levanta el encéfalo que se sostiene con una mano, mientras se seccionan nervios y vasos sanguíneos. Finalmente, se lo ibera al seccionar la médula espinal en la parte alta de su porción cervical (fig. 11.5).

Fig. 11.5. Remoción del encéfalo mediante la sección de vasos sanguíneos, nervios y médula espinal alta.

Despegamiento de la duramadre

La porción de duramadre que queda adherida a la base del cráneo debe removerse con una pinza especial. Una vez cumplida esta operación, conviene percutir -según algunos-, y realizar presiones en sentido antagónico -según otros-, a fin de descubrir fracturas.

Se debe recordar la importancia de la porción petrosa del hueso temporal y la lámina cribosa del hueso etmoides, que pueden tener una tonalidad oscura, azul o negra, en casos de hemorragias debidas a sumersión. En el primero se observa sobre el tegmen timpani.

TOMA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO


Muestras histológicas


Las muestras para histología pueden ser habituales y especiales.

Muestras habituales


En toda autopsia medicolegal conviene preservar:

a) Miocardio, muestra de cada ventrículo, que incluya válvula, y del septum en la porción media, debajo de la inserción valvular, para que comprenda el sistema de conducción.
b) Pulmones, una muestra de cada uno, distinguida la del derecho por una forma rectangular y la del izquierdo por una sección triangular.
c)Riñones, una muestra de cada uno, cortados de forma análoga a los pulmones.
d) Hígado,
e) Páncreas, muestra de cabeza y cola.
f)Bazo.
g) Aorta.
h) Esófago.
i) Estómago (curvatura menor).
j) Duodeno.
k) Intestino delgado.
l) Intestino grueso.
m) Vejiga.
n) Próstata (lóbulo posterior) o útero (cuello y fondo con endometrio).
o) Testículo u ovarios.
p) Encéfalo (primera frontal, núcleos grises e hipocampo).

Muestras especiales

Aunque dependen del caso, citaremos algunas:

a) Piel, que en orificios de entrada por herida de arma de fuego o por arma punzante debe incluir la zona que rodea la lesión; en electrocución y fulguración, la marca eléctrica; en contusiones, los bordes de la lesión con piel sana, para confirmar el origen antemortem.

b) Médula ósea, en afecciones hematopo yéticas.

c) Hueso en lesiones que la afecten, a fin de aclarar su origen antemortem. En asfixia ocasionada por sumersión, conviene tomar muestras del etmoides y de la porción petrosa del temporal.

d) Encéfalo, con el propósito de aclarar la edad y la etiología, en casos de duda entre infarto y contusión.

Fijación de las muestras

Nada se ganaría con tomar las muestras lo antes posible, si no se fijan inmediatamente. Se trata de evitar todo artificio postmortem, y esto alcanza su máxima importancia cuando se trata de muestras para microscopia electrónica. En este caso, el fijador más empleado es el glutaraldehído.

Para microscopia de luz, el fijador habitual es la solución de formaldehído al 10 % , conocida como formalina. Otros fijadores para estudios específicos son: el alcohol de 95°, para glucógeno; y la congelación, para grasas y para enzimas.

Muestras para toxicología


Son indicadas en la parte de medicina forense toxicológica. Conviene insistir en la necesidad de tomar como muestra habitual 10 mililitros de sangre venosa periférica, mediante punción percutánea, antes de abrir el cadáver. En Costa Rica se obtiene de las venas subclavia y femoral. Debe evitarse la yugular a fin de no introducir artificios que lleven a confusión diagnóstica en un área tan importante para la medicina forense, como es el cuello.

Otras muestras habituales son la orina y el contenido gástrico. A partir de los estudios de Coe, en 1972, se ha incorporado a ellas el humor vítreo extraído mediante jeringa, cuya aguja se introduce horizontalmente por el ángulo externo del ojo, en el nivel de su ecuador.

Muestras para bacteriología


En material de autopsia, conviene esterilizar el área circundante mediante quemadura

con espátula al rojo. En lo posible, debe utilizarse todo estudio bacteriológico realizado en vida del paciente.

Un recurso adicional, con sus limitaciones obvias, es la unción de Gram para colorear bacterias en tejidos.

Otras muestras


En Costa Rica, una prueba para asfixia por sumersión requiere muestra de sangre extraída de cada ventrículo del corazón, mediante agujas y jeringas secas y separadas.

Otras muestras se destinan a criminalística y se describen en el capítulo respectivo.

AUTOPSIAS ESPECIALES


Autopsia inmediata


Es aquella autopsia en que se obtienen las muestras de tejidos a los pocos minutos de ocurrida la muerte somática, con fines de estudios funcionales y de ultraestructura; en una fase posterior, se llevan a cabo los procedimientos convencionales de disección, muestreo y fijación.

Autopsia posoperatoria


En este tipo de autopsia hay que tomar en cuenta los siguientes puntos:

1. Conviene que esté presente el cirujano o alguno de sus asistentes.

2. Previamente, el patólogo debe familiarizarse con la nota operatoria, la historia clínica, los exámenes de laboratorio y los estudios radiológicos.

3. Debe evitarse que las incisiones pasen a través de las heridas quirúrgicas, las cuales se revisan por fuera y por dentro antes de seccionarlas. Ante una presunta dehiscencia antemortem, la muestra debe orientarse adecuadamente para evaluar reacciones vitales.

4. Las fístulas se inyectan con medio de contraste coloreado para demostrar el trayecto mediante radiografía y disección.

5. Los drenajes no deben removerse antes de precisar su localización por medio de incisión a distancia.

6. Las muestras para bacteriología deben tomarse a intervalos apropiados.

Autopsia pediátrica


En este tipo de autopsia es conveniente destacar algunos aspectos:

1. El cráneo en fetos y recién nacidos debe abrirse mediante ventanas en cada hueso parietal.

2. El tórax en lactantes debe abrise debajo del agua para demostrar neumotórax.

3. Los órganos toracoabdominales en fetos y lactantes deben removerse en un solo bloque para preservar malformaciones.

4. Las muestras mínimas para histología, según Potter y Craig, son: pulmones, hígado, riñones, timo y cerebro.

En fetos y recién nacidos debe agregarse placenta, cordón umbilical y margen libre del ligamento falciforme, con vena onfalomesentérica.

AUTOPSIA EN CASOS DE SIDA


El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un conjunto de signos y síntomas resultantes de una infección viral que daña el sistema inmunológico (Sánchez-Pradá).

El virus, conocido como HIV, infecta selectivamente los linfocitos que se relacionan con la respuesta inmunológica.

Hasta el momento de escribir esta obra, la transmisión se produce al exponer la propia sangre a la sangre del enfermo. De este modo, los medios conocidos a la fecha son el contacto sexual, la transfusión de sangre o de sus derivados, el uso común de agujas y jeringas contaminados, los trasplantes de órganos y la vía fetoplacentaria.

En el desarrollo del síndrome pueden considerarse cuatro etapas clínicas:

Estado I. Comienzo de infección y desarrollo de anticuerpos.

Estado II. Etapa asintomático de portador (seropositivo).

Estado III. Linfadenopatía persistente generalizada durante un periodo de más de tres meses. Puede acompañarse de fiebre, sudación nocturna, diarrea y pérdida de peso.

Estado IV. Constituye el SIDA propiamente dicho. Se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas que ponen en peligro la vida: tuberculosis, amibiasis, neumocistosis, histoplasmosis, criptococosis, o daño ocasionado por el mismo virus.

Aproximadamente el 30 % de los casos evolucionan hasta esta etapa, que culmina con la muerte.

El carácter incurable y rápidamente mortal que ha tenido la enfermedad ha creado pánico entre el personal de las morgues, que teme su contagio en el acto de la autopsia.

En estos casos, Stephens y Ferrer (1986) recomiendan observar las siguientes precauciones:

1. Usar guantes desechables, y después de manipular material biológico sospechoso, lavarse las manos con agua y jabón.

2. No permitir que se ingieran alimentos ni que se fume en la escena del hecho o durante la autopsia.

3. Considerar el uso de protectores desechables de zapatos.

4. Todas las muestras biológicas deben considerarse contaminadas y tratarse como tales.

5. Descontaminar el material no desechable empleado durante la investigación en la escena o en la autopsia.

6. De ser posible, durante la autopsia usar ropa desechable.

7. Esterilizar las muestras mediante calor o medios químicos (hiposulfito de sodio, alcohol).

8. No debe pipetearse con la boca ningún material biológico.

9. No permitir que personal inmunosuprimido trabaje con material biológico cuando se sospeche la presencia de SIDA u otros virus.

10. Lavarse siempre las manos antes de abandonar el área de trabajo.

El mayor peligro para el personal médico es cualquier acción que conduzca a la producción de un aerosol del material de autopsia debido al empleo de sierras, o de aparato para centrifugar en estudios toxicológicos.

AUTOPSIA BLANCA O NEGATIVA


Es la autopsia en que los estudios macroscópicos, histológicos, toxicológicos, bacteriológicos, virológicos, inmunológicos, criminalísticos y policiales no llegan a establecer la causa de la muerte. De acuerdo con Fatteh, es necesario tener presentes dos situaciones en que erróneamente se puede considerar que se trata de una autopsia blanca o negativa. Dichas situaciones son: defectos en el procedimiento de la autopsia, y defectos en el diagnóstico de entidades de difícil apreciación.

Entre los defectos de procedimiento deben citarse:

1. Comienzo de la autopsia sin la información necesaria.

2. Omisiones en el examen externo (por ejemplo, pasar por alto marcas de inyecciones en caso de farmacodependencia).

3. Examen interno inadecuado (por ejemplo, no abrir bajo agua un corazón en caso de embolismo gaseoso).

4. Examen histológico deficiente (por lo menos, cuando no hubo signos macroscópicos de traumatismo o de enfermedad).

5. Omisión del estudio histológico y otros exámenes de laboratorio.

6. Patólogo sin capacitación en patología forense, la cual implica una disciplina de trabajo diferente de la patología hospitalaria.

Entre los diagnósticos difíciles deben mencionarse:
1. Muerte por miedo o por choque

2. Afecciones del sistema nervioso central

a) Concusión.
b) Luxación occipitoatloidea con lesión medular.

3. Afecciones del cuello

Inflamación y edema laríngeo.
b) Epiglotitis.
c) Traumatismo de laringe.
d) Espasmo laríngeo.
e) Reflejos cardioinhibidores de origen cervical.
f) Tirotoxicosis.
g) Mixedema.
h) Tumores de paratiroides.
i) Tumores de arteria carótida.

4. Afecciones del aparato circulatorio

a)Oclusión de la porción distal de la arteria coronaria.
b) Espasmo coronario.
c) Trastornos del sistema de conducción cardiaco.
d) Hipertrofia obstructiva asimétrica del corazón.
e) Miocarditis.
f) Pericarditis nodosa.
g) Atrofia parda del corazón.
h) Sarcoidosis.

5. Afecciones de la glándulas suprarrenales

a)Hemorragia.
b) Infarto.
c) Infección.
d) Neoplasia.

6. Anemia de células falciformes
7. Putrefacción (provoca la mayor parte de las autopsias sin causa de muerte)

ERRORES COMUNES EN PATOLOGÍA FORENSE


Entre los más frecuentes, se encuentran los que se enumeran a continuación:

1. No estar compenetrado de los objetivos dictamen
de la autopsia medicolegal. medicolegal
2. Autopsia incompleta (sólo cabeza y
cuello, u omitirlos).
3. Embalsamamiento previo a la autopsia.
4. Prejuzgar un cadáver mutilado, carbonizado o descompuesto como "no productivo".
5. No reconocer los artificios postmortem.
6. Describir de forma deficiente los daños
en las ropas y los signos de violencia.
7. Confundir aspectos objetivos y subjetivos en el protocolo.
8. Negligencia en el examen del cadáver
en la escena de la muerte.
9. Negligencia en la toma de fotografías.
10. No recolectar muestras para toxicología.
11. Descuido en la cadena de custodia de
indicios.
12. Errores menores que pueden invalidar
todo el protocolo de autopsia.


PROTOCOLO DE AUTOPSIA


En el acto de la autopsia, el patólogo o el médico forense deben describir todas las comprobaciones obtenidas en el examen del cadáver.

El documento que contiene esta descripción constituye el protocolo de autopsia. Dicho
documento comprende:

1. Encabezamiento con el nombre del occiso, fecha y hora de la muerte, número de autopsia, fecha y hora de ésta, y nombre del prosector

2. Examen externo.

3. Descripción de traumatismos.

4. Examen interno.

5. Diagnósticos.

6. Causa de muerte.

7. Manera de muerte.

8. Exámenes de laboratorio.

9. Circunstancias de la muerte.

10. Diagramas y fotografías ilustrativas.


DICTAMEN MEDICO LEGAL


De toda la información contenida en el protocolo de autopsia, se expide un resumen para el tribunal que se llama dictamen medicolegal. Este documento debe redactarse en términos sencillos que sean comprensibles para las autoridades judiciales, las cuales carecen de conocimientos médicos. El dictamen incluye:

1. Encabezamiento. En que se indica el nombre del fallecido, fecha y hora del examen, número de autopsia.

2. Causa de la muerte. En términos sencillos y con la terminología médica entre paréntesis; por ejemplo, enfermedad del corazón (infarto de miocardio), hemorragia cerebral (hemorragia subaracnoidea).

3. Otros hallazgos de la autopsia. O enumeración de los principales traumatismos.

4. Forma de muerte. Especificando "desde el punto de vista medicolegal".

5. Resultados de exámenes de laboratorio. Con una explicación sencilla de la interpretación médica.

6. Observaciones o comentarios. En el que se correlacionan las comprobaciones de la autopsia con las circunstancias de la muerte o con los resultados de laboratorio.

7. Fotografías y diagramas. Con el objetivo fundamental de destacar lesiones. Siempre debe incluirse una fotografía del rostro, de frente, para propósitos de identificación.


SINOPSIS PARA EL MEDICO


1. Contar con la autorización judicial para proceder a la autopsia.

2. Verificar ante autoridad judicial el dinero, alhajas, documentos y otros objetos de valor que porte el cuerpo.

3. E1 cadáver debe ser identificado por familiares, su representante legal o autoridad judicial.

4. Examinar y describir los daños en las ropas.

5. Pesar y medir el cadáver.

6. Describir características para identificación.

7. Describir elementos para establecer intervalo postmortem.

8. Describir, en orden topográfico, las características y dimensiones de los traumatismos, y ubicarlos según puntos de referencia anatómicos.

9. Diferenciar Traumatismos de artificios postmortem, incluida la antropofagia cadavérica.

10. Tomar fotografías y hacer diagramas de traumatismos.

11. Realizar examen interno completo.

12. Tomar muestras para toxicología, histología y criminalística.

13. Secar las ropas que deben enviarse para la investigación de manchas.

14. Marcas de proyectiles y otras pruebas que deben enviarse a los laboratorios con apego a los principios de cadena de custodia.

15. En lo posible, dictar el protocolo de autopsia, durante la operación; de no ser factible, hacerlo apenas se haya terminado con el examen del cadáver.

16. No anticipar juicio alguno del caso antes de valorar todos los elementos de juicio, incluyendo los exámenes de laboratorio y de gabinete.

17. No olvidar las radiografías en casos de muertes ocasionadas por arma de fuego, traumatismos de cráneo, carbonizados y accidentes de tránsito.

18. Si al finalizar la autopsia no se está seguro de la causa y forma de la muerte, dejarlas pendientes para discusión con los colegas al día siguiente.

19. No demorar la confección del dictamen medicolegal, pero tampoco precipitarlo si no se cuenta con todos los elementos de juicio.

20. En casos de homicidio, de inmediato

comunicar verbalmente a la autoridad judicial sobre el diagnóstico y otros indicios que permitan la localización del autor o autores.

SINOPSIS PARA EL ABOGADO

1. ¿Quién identificó el cadáver?

2. ¿Cuánto tiempo después de la muerte se realizó la autopsia?

3. ¿Correspondían los signos en el cadáver a la hora en que se le dio por muerto?

4. ¿Había signos de violencia antemortem?

5. ¿Se hizo el diagnóstico diferencial entre violencia antemortem y artificios postmortem?

6. ¿Los signos de violencia pudieron deberse a la caída en el momento de la muerte?

7. ¿Fue la muerte el resultado de enfermedad o de traumatismo?

8. ¿Fue el traumatismo agravado por condiciones preexistentes o sobrevinientes?

9. ¿Cuál fue la causa de la muerte?

10. ¿Cuál fue la manera de muerte?

11. ¿Qué otros hallazgos hubo?

12. ¿Cómo se interpretaron los resultados de toxicología?

13. ¿La versión de testigos o del imputado, puede explicarse mediante los hallazgos de autopsia?

14. ¿Se requiere una mayor investigación judicial sobre el caso?

15. ¿Se tomaron fotografías, se realizaron dibujos y se ubicó con precisión cada traumatismo?

16. ¿Se marcaron en la base los proyectiles hallados en el cadáver?

17. ¿Es posible que la muerte fuese natural a pesar de que el agresor confiesa que quitó la vida al aplicarle violencia?

18. ¿Cuánto tiempo después de terminada la autopsia se efectuó la descripción?

BIBLIOGRAFÍA


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GRESHAM, G. A. Y TURNER, A. F., Postmortem Procedures, Wolfe, Londres, 1979.
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MICOZZI, M. C., "Experimental study of postmortem change under field con­ditions". Journal of Forensic Sciences, 31(3):953‑961, 1986.
SÁNCHEZ‑PRADA, M. D., "¿Es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, SIDA, una grave enfermedad"?, Boletín del Instituto de Medicina Legal, núm., 1(4):1‑4, Bogotá, 1987.
SHAPIR, O., Autopsy Diagnosis and Technic, 4a. ed., Hoeber, Nueva York, 1958.
STEPHENS, B. G. Y FERRER, J. J., "Handling evidence in case of Acquired Immunodeficiency Syndrome (A1DS)", The American Journal of Forensic Medicine and Pathology, núm., 7(1):87‑89, 1987.
WEBER, O. L., FAZZINI, E. P. Y REAGAN, T. J., Autopsy Pathology Procedure and Protocol, Thomas, Illinois, 1973.

























Lesiones

La traumatología forense estudia los aspectos medicolegales de los traumatismos en el ser humano.

Si bien en la práctica se confunden los términos trauma, traumatismo, lesión y daño, en nuestra opinión trauma es la violencia exterior y traumatismo el daño resultante en el organismo.

En cuanto al término lesión, debe analizarse en su connotación médica y en su connotación jurídica. Desde el punto de vista médico, lesión es sinónimo de traumatismo; desde una perspectiva jurídica, lesión es un daño en el cuerpo o en la salud causado sin ánimo de matar.

Ambos criterios -médico y jurídico- pueden conciliarse si lesión se define como toda alteración anatómica o funcional que una persona causa a otra, sin ánimo de matarla, mediante el empleo de una fuerza exterior.

Por su parte, daño es definido como "el detrimento o menoscabo que por acción de otro se recibe en la persona o en los bienes" (Cabanellas).

Para tipificar el acto humano antijurídico se habla de lesión, y para imponer al responsable la obligación de reparar, se habla de daño. En lo que toca al orden de presentación, el tema se expondrá de la siguiente manera: aspectos jurídicos de las lesiones, aspectos medicolegales de las mismas, y evaluación del daño corporal.

ASPECTOS JURÍDICOS

HISTORIA

Las lesiones y los homicidios son los delitos más antiguos: surgieron cuando Caín blandió una quijada de animal contra su hermano Abel.

En la antigüedad, la lesión causada a una persona exigía la venganza de la sangre, de acuerdo con una interpretación religiosa que obligaba a aplacar el alma del ofendido.

La adhesión del individuo al grupo, predominante en la estructura social, determinaba la reacción colectiva frente a la ofensa contra uno de sus miembros, lo cual conducía a encarnizadas batallas entre distintas tribus. Así, el delito o acto dañoso se presentaba como un choque o un estado de guerra (faida) entre dos grupos sociales.

La privación o expulsión de la paz se presentó como una fórmula destinada a terminar con el estado de guerra a que equivalía el ejercicio de la venganza de la sangre. De este modo, la venganza se limitó al infractor quien, al quedar excluido de la protección del grupo social, podía ser muerto o esclavizado. En la antigua Roma se aplicó la privación del agua y el fuego como una forma politizada dé la expulsión de la paz.
El Talión significó una limitación intensiva, pero no extensiva de la, pena. Partía de la sentencia bíblica "vida por vida, ojo por ojo, diente por diente, mano por mano, pie por pie", de manera que el mal inferido al imputado debía ser igual al delito.

La composición representó una nueva limitación de la venganza, al sustituirla por el pago de dos precios. Con uno de ellos, el infractor cancelaba su deuda con el grupo ofendido (precio del hombre), y con el otro lograba su readmisión al grupo social (precio de la paz).

La noción de la lesión ha adquirido características peculiares en cada periodo histórico, las cuales reflejan corrientes doctrinarias y concepciones valorativas de cada pueblo. En el derecho romano, mediante la Ley de las XII Tablas se sistematizó y calificó con criterio médico a la lesión. Al lado de las injurias escritas y verbales aparecieron las físicas, que caracterizaron a los golpes simples. A partir de las leyes Cornelia y Julia, como delitos especiales se incluyeron la membris ruptio, la assibus fractio, la castración y la circuncisión, conceptos médicos que habrían de modificarse en la Roma Imperial a partir de diversos edictos, ante la inoperancia y ridiculez de las sanciones.

En el Digesto, las lesiones se consideraban graves según su naturaleza y localización, o atendiendo a la dignidad del ofendido (magistrado) o al lugar donde se cometió el delito (teatro o forum).

En la legislación española, en el Fuero Juzgo (siglo XVII) y en las Siete Partidas (12561263) se incluyó el delito de lesiones dentro de las injurias. El carácter grave de la lesión estaba subordinado a varias condiciones: localización en la cabeza, sangrado, víctima y victimario, etc. La lesión grave era castigada como homicidio.

Por su parte, los bárbaros distinguieron entre wunden (lesión propiamente dicha) y lehmung (lesión que causa debilitamiento).

En nuestros tiempos, las lesiones provienen de dos situaciones que conmueven al mundo occidental: una es la agresión de delincuentes profesionales que de este modo tratan de despojar a sus víctimas de los objetos de valor

que porten; otro es la generada por los accidentes de tránsito.

Los métodos utilizados para lesionar han cambiado a través de los tiempos, pero no sus efectos, como tampoco la naturaleza agresiva del hombre.

DOCTRINA


"El delito de lesiones es un delito de daño que exige la producción de un perjuicio cierto, real, efectivo y concreto" (Nogueira).

En realidad, el concepto ha evolucionado desde la lesión corporal a la lesión personal. Así, Carrara define a la lesión como "cualquier daño injusto a la persona humana que no destruya su vida ni esté dirigido a destruirla".

En este sentido, se defiende tanto la individualidad física como la psicológica, y se protege tanto la actividad interna como la externa, contra los ataques del encono criminal o de la imprudencia temeraria.

En palabras de Terán Lomas, "la acción constitutiva del delito es la de inferir una lesión a otro. El núcleo del tipo es causar un daño, ya que el verbo utilizado es demasiado general para representar la acción. No hay caracterización especial del sujeto activo. E1 sujeto pasivo debe ser persona distinta del autor, ya que no está tipificada la autolesión". Y agrega: "el resultado es el daño en el cuerpo o en la salud. Se trata en consecuencia, de un delito material. Es igualmente un delito instantáneo".

No hay especificación en cuanto a los medios, lo que permite incluir los medios morales que, como lo demostrara Carrara, son aptos tanto para cometer lesiones como para realizar homicidios. Además, los medios pueden ser comisivos y omisivos.

El daño en el cuerpo implica la alteración de su integridad física, mientras que el daño en la salud representa una perturbación funcional, que puede afectar tanto la salud física como la mental. E1 daño anatómico y el fisiológico coexisten en muchas ocasiones.

Deben excluirse del concepto de lesión una torcedura de brazo sin consecuencias posteriores, una sensación de calor o frío sin interioridades (Soler), y el corte de pelo, barba o uñas (Aquino). Todas las formas de autoría y participación son posibles. Y como delito de daño material, es posible la tentativa.

El criterio que distingue las lesiones en leves, graves y gravísimas es la severidad del resultado. En opinión de Nerio Roas, dicho criterio tiene sentido objetivo y concreto. "Este conjunto de situaciones está constituido por las medidas de gravedad y todas son de orden rigurosamente médico y absolutamente objetivo".

Según Bonnet, el criterio diferenciador de dichas categorías es mixto:

a) Cronológico-laboral, porque se refiere al tiempo de inutilidad para el trabajo que la lesión origina;
b) Dinámico funcional, ya que establece una escala progresivamente creciente de efectos negativos que la lesión causa en la salud del ofendido.

Finalmente, es interesante la definición de lesión del mismo Bonnet, que se caracteriza por su amplitud conceptual. Para este autor, lesión es una variedad de traumatismos que se distingue por los siguientes elementos:

a) Daño anatómico o fisiológico en el organismo humano;

b) Contenido doloso o culposo;

c) Ausencia de contenido homicida.

Debido al adelanto que representó para su época, es digna de mención la formulación del maestro mexicano Luis Hidalgo y Carpio, quien en 1871 definió como lesión a "toda alteración de la salud".
LEGISLACIÓN DE COSTA RICA

El código penal vigente fue promulgado en 1971. Su principal propósito fue sustituir la pena retributiva con el tratamiento del infractor y así propiciar la erradicación del delito por medio de su prevención, como la prohíja la organización de las Naciones Unidas en su sección de defensa social.

La tendencia del código costarricense es la de establecer con claridad las distintas figuras

penales, con base en el principio de la tipicidad. Esto garantiza al cidadano que no se admitirá confusión entre hechos punibles y no punibles.

En cuanto a lesiones, se siguen los planteamientos relativos al estado de emoción violenta y a las lesiones culposas, semejantes a los considerados para el homicidio. Es decir, las lesiones se sancionan de acuerdo con el resultado y se les ubica en los tipos clásicos de gravísimas, graves y leves, además de las lesiones calificadas (véase cuadro 17.1).

La legislación penal costarricense adopta el concepto de lesión como daño en el cuerpo o en la salud. Las lesiones leves tienen como base el factor cronológico; esto es, la incapacidad para realizar cualquier trabajo que sea mayor de diez días e inferior a un mes. Las que lo hagan por menos de diez días se consideran lesiones levisimas, las cuales constituyen una contravención.

Para las lesiones graves hay tres criterios determinantes:

a) Incapacidad para las labores habituales durante más de un mes.
b) Debilitación persistente de la salud, un sentido, un órgano, un miembro o una función.
c) Marca indeleble en el rostro.

En el primer criterio se traslapan el aspecto cronológico y una repercusión en las labores específicas del ofendido. En el segundo criterio se contemplan los casos en que una función orgánica quedó solamente disminuida, pero aún conserva parte de su capacidad.

La marca indeleble en el rostro es un resabio de la legislación napolitana y se refiere a la alteración en la armonía facial, que no llega al afeamiento.

En las lesiones gravísimas se incluyen:

a) Pérdida anatómica o funcional de un sentido, órgano o miembro.
b) Esterilización (imposibilidad de engendrar o concebir).
c) Enfermedad incurable, mental o física.
d) Pérdida de la palabra. Deformación permanente del rostro.
e) Deformación permanente del rostro


Cuadro 17.1. Legislación de Costa Rica sobre lesiones
Lesiones gravísimas
(art. 123)
Lesiones graves
(art. 124)
Lesiones leves
(art. 125)

a) Enfermedad mental o física que incapacite permanentemente para el trabajo.

b) Deformación permanente del rostro.

c) Pérdida de: un sentido, un órgano, un miembro


d) Pérdida del uso de: un órgano, un miembro, la palabra, la capacidad de engendrar o concebir
a) Debilitación persistente de: salud, sentido, órgano, miembro, función





b)Incapacidad para las labores habituales durante más de un mes

c) Marca indeleble en el rostro

Daño en el cuerpo o en la salud que incapacite para el trabajo durante más de diez días, y por lo menos de un mes.
Prisión de 3 a 10 años
Prisión de 1 a 6 años
Prisión de 3 meses a un año o 50 días de multa

Las lesiones que incapacitan para el trabajo por menos de diez días, son lesiones levísimas, y se consideran en el artículo 374 con una pena de tres a treinta días multa.

La deformación permanente del rostro fue agregada en la reforma de 1982, y representa un grado de mayor gravedad que la simple marca, puesto que consiste en el afeamiento.

El concepto de pérdida anatómica o funcional se fundamenta en el hecho de que varios segmentos corporales pueden concurrir en el desempeño de una función.

La pérdida de la capacidad de engendrar o concebir entraña castigar a quien por acción u omisión dejara a una persona impedida para la reproducción.

El código de Costa Rica es omiso en la incapacidad permanente por enfermedad mental incurable, por cuanto no considera aquella,

que, aun siendo curable, fuese tan incapacitante como una lesión grave.

ASPECTOS MEDICOLEGALES

CLASIFICACIÓN

Desde el punto de vista medicolegal, las lesiones se clasifican de acuerdo con la fuerza exterior o energía (mecánica, térmica, eléctrica y química) que las produce:



Contusiones
Subcutáneas
Asfixias mecánicas



1. Mecánicas Mixtas Explosiones



Percutáneas Por arma blanca
Por arma de fuego






Quemaduras
Por calor
Muerte por calor

2. Térmicas


Heladuras
Por frío
Muerte por frío



Por electricidad industrial (electrocución)

3. Eléctricas
Por electricidad atmosférica (fulguración)





Efecto local (cáustico)
4. Químicas
Efecto sistémico (intoxicaciones)




MECANISMO DE ACCIÓN



La energía mecánica se rige por la fórmula de la energía cinética:

Ec = m v2
2 g

En dicha fórmula, m es la masa del agente; v su velocidad, y g la aceleración de la gravedad. Por estar al cuadrado, el factor velocidad es el más importante en la producción de lesiones producidas por energía mecánica. E1 ejemplo clásico es el efecto de un proyectil, en una ocasión lanzado con la mano y en otra disparado por el arma respectiva. En esta última el daño es mayor debido a la velocidad que le imprimen los gases de la deflagración de la pólvora. E1 factor aceleración de la gravedad se demuestra cuando se dirige hacia atrás la mano con que se pretende atrapar una pelota en el aire: al prolongarse el recorrido, ésta se desacelera y así se evita la lesión de la mano.

En sus efectos generales, la energía térmica daña centros vitales del sistema nervioso central, y en sus efectos locales lesiona vasos sanguíneos y tegumentos.

La energía eléctrica tiene como factor determinante de su acción nociva a la intensidad que, a su vez, depende en relación directa de la fuerza electromotriz (voltaje), y, de la resistencia en relación inversa. De este modo, el aumento del voltaje o la disminución de la resistencia facilita el efecto de la electricidad. La muerte puede producirse por fibrilación ventricular, tetanización de músculos respiratorios o paro del centro respiratorio.

La energía química actúa localmente en los tóxicos cáusticos, y en el caso de los tóxicos sistémicos, una vez que se ha difundido por la circulación.

CARÁCTER ANTEMORTEM


A fin de determinar si una lesión fue producida cuando la víctima estaba viva, suelen seguirse tres criterios: macróscopico, histológico e histoquímico.

Criterio macroscópico. Comprende la hemorragia, la coagulación de la sangre y la retracción de los tejidos.

Hemorragia. Es un signo vital confiable cuando se trata de un derrame superficial que infiltra la malla tisular (equimosis y hematoma). Su valor aumenta si, además, la sangre está coagulada y el derrame se halla lejos de zonas de livideces e hipostasia.

En las hemorragias externas ocasionadas por heridas pueden darse dos situaciones de excepción. Una es que se trate de una lesión producida después de la muerte y que presente hemorragia porque fue causada en el intervalo inmediato o porque estaba en las vecindades de livideces. Otra es que falta el sangrado, a pesar de tratarse de lesión infligida en vida, porque el instrumento empleado era de gran finura, la hemorragia resultó de arrancamiento, coexistió con otras hemorragias internas o con la suspensión instántanea de la circulación a causa de choque traumático.

En las hemorragias internas, su validez depende del volumen; si es pequeño, puede corresponder a lesión postmortem.

Coagulación de la sangre. Puede mantenerse hasta seis horas después de la muerte. Sin embargo, la coagulación antemortem es más completa y se caracteriza por una mayor adhesividad a los tejidos donde tiene lugar.

Esto puede verificarse mediante la prueba del lavado, que demuestra que al ser sometida a la acción de un chorro fino de agua a baja presión la sangre coagulada antes de la muerte no se desprende de los tejidos a los cuales está adherida; en cambio, el coágulo postmortem se desprende completamente. La otra prueba es la unción del retículo de fibrina efectuada por método histoquímicos como el de Weigert. El retículo será muy aparente en las hemorragias vitales, y de escasos filamentos en la coagulación postmortem.

Retracción de los tejidos. Especialmente el conjuntivo y el muscular, es una propiedad que desaparece gradualmente después de la muerte, pero puede depender del instrumento empleado y de la localización y dirección de la herida.

De un modo general, la herida antemortem presenta bordes retraídos en diferentes grados según los planos; por el contrario, una sección en el cadáver no muestra separación de los bordes y sigue un plano uniforme.

Criterio histológico. Tiene como signo más confiable y práctico la infiltración de leucocitos. Exigen un intervalo de sobrevida mínimo de cuatro a ocho horas después de producida la lesión.

Criterio histoquímico. Se basa en las experiencias de Raekallio. Este autor finlandés distinguió dos zonas en las heridas experimentales de piel: una central, de 200 a 500 micras, y con actividad decreciente del tejido conjuntivo; y otra periférica de 100 a 300 micras, donde la actividad enzimática, especialmente de fibroblastos, empieza a aumentar de forma progresiva en un lapso que oscila entre una y ocho horas.

Ambas zonas son apreciables aún cinco días después de la muerte. Las enzimas demostradas han sido esterasas, adenosintrifosfatasa, (aril) aminopeptidasa, fosfatasa alcalina y fosfatasa ácida.

De una manera general, los criterios que permiten establecer el carácter antemortem de una ,lesión son determinables:

a) Mediante métodos histológicos, cuando ha habido una sobrevida mayor de ocho horas.
b) Por métodos enzimohistoquímicos, cuando la sobrevida osciló entre una y ocho horas.
c) Por medio de métodos bioquímicos, si la sobrevida fue de una hora.

Los métodos bioquímicos tuvieron su inicio en la observación de que la histamina y la serotonina actúan en las primeras fases del proceso inflamatorio. En 1965, Fazekas y Viragos-Kis comprobaron un aumento de la histamina libre en los surcos de ahorcaduras vitales. Sivaloganathan (1982) verificó un incremento del 50 % de la histamina respecto al tejido indemne, a los veinte o treinta minutos de producida la lesión. Sin embargo, pueden obtenerse falsos positivos debido a la degranulación de los mastocitos por acción de ácidos y álcalis (Kampmann y Berg, 1978).

En heridas experimentales, Hernández Cueto, Luna y Villanueva (1984) han demostrado la presencia de enzimas lisosomales (especialmente las catepsinas A y D) a los cinco minutos de producida la lesión. Estos mismos autores, así como Borrielo y cols. (1984), han encontrado elevaciones de los iones hierro y cinc a los treinta minutos de causada la herida.

Esto permite reducir a minutos el "periodo de incertidumbre" del que hablaba Tourdes en el diagnóstico diferencial de heridas antemortem y postmortem.

EDAD DE LA LESIÓN


Las alteraciones histológicas en una lesión aparecen según una secuencia ordenada:

a) En la zona central, a las 8 horas de producida la lesión hay cariorrexis, cariolisis y necrosis, que alcanza su máximo a las 16 horas.

Hay pérdida progresiva de las características tintoriales del glucógeno, los ácidos nucleicos y los mucopolisacáridos ácidos, proceso que alcanza su máximo a las 32 horas.

b) En la zona periférica, los leucocitos polimorfonucleares se hacen más numerosos a las 8 horas, y constituyen una zona periférica bien definida a las 16 horas, momento en que se agregan mononucleares.

A la inversa de la zona central, después de una hora de producida la lesión empiezan a aumentar las características tintoriales del glucógeno, ácidos nucleicos y mucopolisacáridos ácidos.

c) En las heridas, durante las primeras 24 horas los bordes están adheridos por sangre coagulada, y microscópicamente muestran congestión vascular e infiltración de leucocitos polimorfonucleares.

d) A las 36 horas empieza la formación de nuevos capilares.

e) Entre las 48 y 72 horas aparecen células fusiformes de disposición perpendicular a los vasos sanguíneos.

Entre las 48 y 72 horas, en las heridas sépticas hay formación de pus.

g) A los 5 0 6 días aparecen fibrillas de tra yecto paralelo a los vasos sanguíneos.

h) En las lesiones con pérdida de sustancia, la reparación se hace por medio de tejido de granulación.

REPARACIÓN DE LAS HERIDAS


Se distinguen dos tipos de reparación de heridas: por primera intención y por segunda intención (por granulación).

Reparación por primera intención. Se produce en las heridas de bordes regulares, en las que no hay infección, de manera que el coágulo de sangre sella el defecto. Debido a la inflamación aguda de los márgenes aparecen leucocitos neutrófilos y macrófagos, los cuales remueven los eritrocitos y el tejido necrótico. Los fibroblastos se extienden a través de la malla de fibrina del coágulo, seguidos por vasos sanguíneos de nueva formación, y se originan fibras colágenas. E1 epitelio se extiende desde los bordes y cubre el defecto. En las heridas quirúrgicas, este proceso insume entre catorce y quince días.

Reparación por segunda intención. Es la que tiene lugar en heridas con gran pérdida de tejido' ó en aquellas complicadas por infección. En estos casos, hay mayor cantidad de tejido necrótico y otros restos para ser removidos, debe superarse la infección, y el tejido de granulación que llena el defecto es más abundante. Este tejido tiene que formarse lentamente a partir del fondo y los bordes de la herida; sobre él se formará el nuevo epitelio.

Favorecen el proceso de reparación la juventud del paciente, su buena nutrición y la vitamina C, que es esencial para la formación de fibras colágenas. Por el contrario, la diabetes mellitus, cortisona, ACTH, andrógenos, estrógenos, el excesivo trauma quirúrgico, una precaria circulación local y la infección retardan el proceso.

La cicatrización patológica puede originar cicatrices queloides e hipertróficas. Las cicatrices queloides son brillantes, redondeadas, pruriginosas y exceden el área lesionada. Microscópicamente contienen fibras colágenas densas, hialinizadas y carecen de anexos cutáneos. Se deben a un proceso inmunológico ocasionado por proteínas endógenas anormalmente localizadas, o a cuerpos extraños. Estas cicatrices se observan en personas que tienen predisposición constitucional, y con frecuencia se encuentran en gran número y tamaño durante la curación de quemaduras. Son comunes en la raza negra.

Las cicatrices hipertróficas son de superficie irregular, no pruriginosas y limitadas al área lesionada. Contienen anexos cutáneos y colágena poco densa. Se deben a un proceso tormentoso de cicatrización, que culmina con múltiples episodios de proliferación de tejido conjuntivo.

Las cicatrices en el Derecho Penal. Cuando están ubicadas en el rostro pueden dar origen a dos tipos de delitos: la marca indeleble y la deformación permanente.

En la legislación de Costa Rica, las cicatrices corresponden a lesión grave y a lesión gravísima, respectivamente.

A fin de llegar a su diagnóstico medicolegal, el perito debe realizar dos reconocimientos del ofendido:

1. Un primer reconocimiento se lleva a cabo poco después de causada la lesión, con el propósito de establecer su vinculación con el hecho ilícito.

2. Un segundo reconocimiento a los seis meses de la fecha en que se causó la lesión, para valorar la cicatriz resultante.

Este periodo de seis meses para considerar si una lesión en la piel es una cicatriz indeleble o, como la palabra lo indica, que no desaparece, ha sido observado en el Departamento de Medicina legal debido a los términos perentorios a que debe ajustarse la instrucción de los asuntos en el fuero penal. El intervalo ideal para evaluar una cicatriz, de acuerdo con las normas de la cirugía reconstructiva, es de un año.

Para que una cicatriz constituya marca indeleble en el rostro debe llenar los siguientes requisitos medicolegales:

a) Alterar de manera llamativa la armonía o simetría del rostro (fig. 17.1).

b) Ser muy visible y permanente.

c) Ser deformante sin llegar a desfigurar.

Fig. 17.1. Marca indeleble en el rostro. Cicatrices queloides, por delante de la oreja derecha. Por su relieve son muy visibles y alteran la armonía del rostro.

En cuanto a las condiciones para que una cicatriz constituya deformación permanente del rostro, en orden decreciente de importancia, son las siguientes:

Fig. 17.2. Deformación permanente del rostro. Cicatrices que causan afeamiento. Una de ellas, además, retrae el párpado superior.

a) Afear, desfigurar, convertir en repugnate el rostro (fig. 17.2) .
b) Alteración muy visible,
c) Repercusión anatomofuncional cuando afecta la mímica por involucrar músculos de la cara.

De acuerdo con la escuela italiana, la legislación de Costa Rica establece como límites del rostro: por arriba, la línea de inserción habitual del cabello; por abajo, el plano horizontal que roza el mentón, y a los lados incluye los pabellones de las orejas. Debido a tres razones fundamentales, la posibilidad de tratamiento quirúrgico de una cicatriz en el rostro no debe tenerse en cuenta para la calificación medicolegal:

a) Lo que debe valorarse es el resultado di recto de la lesión. b) A nadie se le puede obligar a correr el riesgo de una intervención quirúrgica. c) No se puede garantizar la corrección de la cicatriz por medio de tal operación.

Finalmente, debe aclararse que las cicatrices no son las únicas causas de marca indeleble (sfregio, según la escuela napolitana) y de deformación permanente del rostro, puesto que hay otro tipo de lesiones que sin afectar la integridad de la piel pueden originar tales situaciones. Ejemplo de marca indeleble por medio de este mecanismo, es la lesión del tabique de la nariz, que deja una asimetría de los orificios nasales, además del daño funcional en la respiración (fig. 17.3). Otro ejemplo es la fractura cerrada del macizo facial, cuya consecuencia es un pómulo hundido.

Fig. 17.3. Marca indeleble en el rostro. En este caso la piel quedó indemne. La armonía del rostro está alterada por la desviación del tabique de la nariz, que dejó asimetría en sus orificios.

LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA


Terán Lomas insiste en que el peligro debe ser real y resultar de un diagnóstico del perito médico, y no de un mero pronóstico basado en suposiciones o sospechas. Debe fundarse en lo que se ha producido, en la verificación de un hecho comprobado o comprobable.

De acuerdo con Nerio Roas, los médicos no deben limitarse a señalar que la herida, debido a su localización, es peligrosa, sino que "necesitan resolver concretamente la cuestión del peligro y dar las razones de su afirmación". Según Díaz, los datos fundamentales deben buscarse en las funciones vitales de la circulación, la respiración y el cerebro.

Un criterio que suele invocarse es que se trata de lesiones que, de no mediar la intervención médica, habrían causado la muerte. Sin embargo, las lesiones que entrañan peligro para la vida del ofendido en ocasiones curan gracias a la sola resistencia propia de éste.

Como normas orientadoras generales para esta calificación medicolegal se pueden citar las siguientes:

1. Lesiones de órganos vitales. Que han afectado directamente al órgano o indirectamente, al dificultar su funcionamiento. Es el caso de una herida que perfora el corazón y provoca una hemorragia que rellena el saco pericárdico, o las contusiones del cerebro y las heridas del pulmón.

2. Lesiones penetrantes en cavidades orgánicas. O que siendo lesiones cerradas obligan a la apertura quirúrgica para su tratamiento. Ejemplos de esta segunda situación son las toracotomías y las laparotomías en traumatismos cerrados de tórax y abdomen.

3. Hemorragias cuantiosas. Son externas o internas. 4. Lesiones en individuos con estado anterior que agrava las consecuencias de la lesión. Por ejemplo, la herida en el hemofílico, quien a causa de su defecto en la coagulación puede desangrarse; o en el diabético, que puede infectarse fácilmente y originar una septicemia.

4. Lesiones en individuos con estado anterior que agrava las consecuencias de la lesión. Por ejemplo, la herida en el hemofílico, quien a causa de su defecto en la coagulación puede desangrarse, o en el diabético, que puede infectarse fácilmente y originar una septicemia.

LESIONES Y ALCOHOL


El alcohol puede influir en la producción de traumatismos a través de los siguientes mecanismos:

a) Provocando su producción, al aumentar la irritabilidad del sujeto agresor.
b) Disimulando las consecuencias, al disminuir la percepción del dolor.
c) Agravando el traumatismo, al predisponer a la hemorragia, al choque y a la depresión del sistema nervioso central.

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS

Las complicaciones más comunes son el choque, el embolismo, la hemorragia y la infección.

Choque. Puede ser primario y secundario. El primario es inmediato y consiste en el descenso de la presión arterial, dilatación de vasos sanguíneos en el área visceral y aumento de la viscosidad de la sangre (hemoconcentración). E1 choque secundario es mediato porque se presenta después de cierto intervalo de ocurrido el trauma, y se caracteriza por pérdida del tono de los vasos capilares y aumento de la permeabilidad de sus paredes.

Embolismo. Es la obstrucción de la circulación debido al desplazamiento, dentro de los vasos sanguíneos, de coágulos de sangre, gotas de grasa o burbujas de aire, para constituir, respectivamente, tromboembolismo, embolismo graso y embolismo aéreo.

Hemorragia. Cuya cuantía depende del tipo de traumatismo y puede dar signos de anemia aguda.

Infección. Puede ser directa e indirecta. Es directa cuando se debe a la acción del agente traumático, que inocula bacterias o virus a través de la lesión que origina. Es indirecta cuando la infección aparece por condiciones preexistentes en el paciente (diabetes mellitus) o condiciones determinadas en éste por el traumatismo, como es el caso de la llamada neumonía hipostática en los ancianos que deben permanecer inmovilizados a causa de la lesión sufrida (un caso típico es la fractura de cadera).

Si la infección se generaliza (septicemia) puede conducir al choque séptico, el cual se caracteriza por descenso de la presión arterial, al disminuir la resistencia vascular periférica, con un volumen sistólico normal o aumentado. Debe sospecharse este tipo de choque cuando no se logra mantener un buen estado general en un paciente víctima de trauma.

EVALUACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

La víctima de lesiones tiene derecho a ser indemnizada (Simonín), de manera que el daño es el factor constitutivo y determinante del deber jurídico de reparación (Fisher Hans). "Ese requisito aparece como integrando la esencia de la responsabilidad civil. Puesto que se trata de responsabilidad, hace falta, desde luego, que exista algo que reparar" (Mazeaud y Tunc). Como Abdelnour-Granados expresa de modo muy concreto: "El deber de reparación supone, siempre, la existencia de un daño".

Algunos autores definen el daño como "toda suerte de mal material o moral".

Para que el daño sea considerado "jurídicamente resarcible" debe reunir los siguientes requisitos:

1. Relación de causalidad entre el acto ilícito y el daño.
2. Que el daño lesione un interés jurídico (bien protegido por el ordenamiento jurídico).
3. Que sea causado por un tercero (se descarta el daño que uno se causa a sí mismo).
4. Que sea cierto y efectivo (no simplemente hipotético o eventual).

Hay tres clases de daños: daño material, daño corporal y daño moral. Cuando repercute sobre las cosas se le llama daño material; si es sobre la integridad física, constituye daño corporal, y cuando afecta el ámbito moral de la persona y , en consecuencia, presupone "sufrimiento" (Antolíseí), se le llama daño moral.

Autores como Orgaz y Núñez comprenden como "daño material" tanto el material propiamente dicho como el corporal. Se basan en el hecho de que daño material es aquel que recae sobre el patrimonio, sea directamente en las cosas o bienes que lo componen, sea indirectamente como consecuencia de un daño causado a la persona misma, en sus derechos o facultades. En efecto, el daño corporal afecta el patrimonio porque el damnificado debe hacer gastos para su curación, pago de medicamentos, hospital, honorarios médicos, intervenciones quirúrgicas, etc. (AbdelnourGranados).

La misma autora insiste en tener presente en el concepto de "daño", el criterio de "menoscabo", de Orgaz.

Por otra parte, si el damnificado ha sido incapacitado para sus labores habituales a causa de la lesión sufrida, deja de percibir ganancias y, por consiguiente, sufre un perjuicio. Éste se define como "la utilidad que se deja de percibir por el empleo o la función de la cosa, o por no haberse podido dedicar el ofendido a sus ocupaciones" (Carlos Luis Pérez).

Las ganancias que se frustran son perjuicios y deben computarse como indemnización, en criterio de Abdelnour-Granados.

La legislación de Costa Rica contempla las consecuencias civiles del hecho punible en el artículo 103 del Código Penal: "Todo hecho punible tiene como consecuencia la reparación civil, que será determinada en sentencia condenatoria; ésta ordenará:

1. La restitución de las cosas o en su defec to el pago del respectivo valor.
2. La reparación de todo daño; y la indemnización de los perjuicios causados tanto al ofendido como a terceros; y
3. El comiso".

Por su parte, el Código de procedimientos civiles, en sus artículos 122 y 124, se refiere al daño material, entendido como el material propiamente dicho y el corporal conjuntamente. De acuerdo con el artículo 124, la reparación del daño material se hará mediante una indemnización pecuniaria que se fija evaluando la entidad de todos los daños patrimoniales causados con la acción u omisión punibles, por medio de peritos, y si ello fuere imposible, en todo o en parte, al prudente arbitrio del juez.

"El juez no se encuentra desamparado en su cometido; además de recurrir a los peritos, puede utilizar las pruebas para mejor proveer, realizar inspecciones oculares, etc. " (Colombo).

"El juez tomará en cuenta: edad, sexo, ocupación, salario, consecuencias del hecho en la vida del damnificado, porcentaje de incapacidad (parcial o total), valor de la cosa, gastos hechos en su reparación, gastos hechos en la curación de lesiones, etcétera."

En cuanto al daño moral, conviene determinarlo de acuerdo con los efectos o consecuencias de la lesión. Núñez lo define como "la molestia que el acto ilícito produce en la seguridad personal o en el goce de los bienes, o la lesión que el acto causa a las afecciones legítimas del damnificado", de conformidad con los lineamientos del Código Civil argentino.

En realidad, deben distinguirse dos tipos de daños morales:

1. El daño moral stricto sensu, el daño moral puro, que no tiene repercusión alguna sobre los bienes económicos del damnificado. Se limita al dolor, la angustia, la tristeza, sin que la aflicción moral perjudique el patrimonio del lesionado. La jurisprudencia colombiana lo ha denominado "daño subjetivo o de afección".

2. Daño moral objetivado, el cual tiene repercusión económica, "como el descrédito que disminuye los negocios, los disgustos que

debilitan la actividad personal y aminoran la capacidad para obtener riquezas, en suma, los daños morales que causan una perturbación de carácter económico" (Chiossone).

En lo que atañe a su reparación, el daño moral no siempre ha encontrado aceptación. Mazeaud y Tunc han agrupado las teorías al respecto, a las cuales distinguen en:

a) Teoría negativa integral (o absoluta), que niega, en todos los casos, la reparación del daño moral.
b) Teoría o sistemas mixtos, que aunque la admitan en algunos casos, en realidad representan formas disimuladas de la teoría negativa.

Al argumento de que al tratarse de un daño no pecuniario, el dinero no sirve para la reparación del daño moral, en la actualidad se antepone el criterio de que al menos actúa como un medio compensatorio respecto de bienes y servicios intelectuales y espirituales. En este sentido, el daño moral es resarcible mediante dinero, al igual que el daño material, con lo que se pretende proporcionar al perjudicado una satisfacción que lo compense por el perjuicio sufrido (Antolisei).

PERITACIÓN MEDICOLEGAL


De acuerdo con Simonin, la pericia debe considerar dos aspectos fundamentales: a) diagnóstico de daño corporal y b) evaluación del daño.

Diagnóstico de daño corporal


Para los fines de la pericia, debe entenderse como sinónimo de daño a la integridad física. Desde este punto de vista, el perito médico debe verificar tres elementos indispensables: a) daño físico; b) trauma, y c) relación trauma-daño físico.

Daño físico

Recordemos, equivale a lesión o traumatismo. Como tal, está constituido por toda alteración anatómica o funcional debida a una violencia exterior.

El diagnóstico lleva implícito descartar dos condiciones medicolegales: la sinistrosis y la simulación.

Sinistrosis. también llamada neurosis de renta, fue descrita por Brissaud como una "especie de delirio fundado en una idea falsa de reivindicación". Se presenta en individuos que sufren trastorno de personalidad, quienes mantienen o exageran los síntomas de la afección que alegan sufrir -lo cual hacen a través de un mecanismo inconsciente-, para ceder cuando se llega a una solución favorable a sus intereses.

Simulación. Es el fraude deliberado, consciente, perseverado y razonado que consiste en expresar, pretextar, exagerar, prolongar o provocar cuadros mórbidos subjetivos (sintomatología) con un propósito interesado.

Trauma


Es la violencia exterior que, al actuar sobre el organismo, afecta su integridad anatómica o funcional.

Relación trauma-daño físico


Requiere de las siete condiciones que Simonin señala:

Naturaleza del trauma. En tiempo y circunstancias debe ser apropiado para causarla lesión.

Naturaleza de la lesión. Debe ser tal que "por la observación y la experiencia permita considerar como posibles los efectos del agente traumático". En torno de este punto, el maestro francés indica: "el origen traumático de la afección puede ser evidente, posible, dudoso o imposible".

Concordancia de localización. El trauma puede lesionar de manera directa e inmediata, un órgano o región del organismo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el trauma cause sus efectos a distancia. Tal es el caso de la ruptura de intestino ocasionada por una contusión sobre la pared abdominal, o el colapso pulmonar por un trauma de tórax que fracturó costillas.

Relación anatomoclínica. Puede consistir en una cadena de síntomas, en una sucesión de manifestaciones patológicas o, al menos, en una vinculación anatomoclínica suficiente para explicar la constitución del daño físico.

Debe exigirse que el órgano lesionado manifieste inmediatamente los efectos del trauma (por ejemplo, sangre en la orina cuando se trata de una contusión de riñón) o que a posteriori se pueda demostrar de manera fehaciente la acción del agente traumático.

Relación cronológica. Es clara e indiscutible cuando la lesión aparece inmediatamente después del trauma. La situación se complica cuando transcurre cierto intervalo silencioso. Es indispensable entonces profundizar en consideraciones patogénicas o clínicas para poder admitir la correlación etiológica. Simonin cita el caso del absceso que se desarrolla en el pulmón portador de un proyectil de arma de fuego.

La afección no existía antes del trauma. Esta condición es indispensable para eliminar la coincidencia de hechos. Las posibilidades al respecto son:

a) El trauma exteriorizó una afección que ya existía, pero que se mantenía asintomática, latente.
b) El trauma agravó una afección preexistente.

c) La afección preexistente fue el origen del daño físico. Como ejemplo puede citarse la hemorragia cerebral que hace caer a la víctima debido a la pérdida de la conciencia que produce, y de forma secundaria dar lugar a una lesión.

Exclusión de una causa extraña al trauma. Puede ocurrir que entre el hecho generador y la lesión que en apariencia resultó, se interponga una afección intercurrente, extraña y posterior al trauma.

Estos dos últimos requisitos que Simonin puntualiza se relacionan con el tema de la concausa o concausalidad, la cual consiste en la reunión de dos o más causas en la producción de un estado mórbido: una es la causa directa del daño, mientras que la otra está representada por una, predisposición preexistente o por una complicación sobreviviente.

Las concausas se clasifican en:

Concausa anterior. Llamada también "estado anterior" y concausa preexistente. En medicina, estas concausas se conocen como predisposiciones, diátesis o discrasias. Ejemplos, serían la malformación congénita asintomática y la diátesis hemorrágica (hemofilia), entre otras.

Concausa sobreviniente. También llamada concausa posterior, desde el punto de vista médico consiste en la complicación que altera la evolución normal del daño sufrido, agravándolo u ocasionando la muerte del ofendido. Es el caso de las infecciones, las hemorragias y los tromboembolismos.

Concausa simultánea. Fue descrita por Hernainz Márquez (1945), quien pone como ejemplo el caso de la persona que al caer se lesiona un tobillo a causa de la misma caída y por el disparo de un revólver que lleva en un bolsillo. El autor admite que esta circunstancia es excepcional.

Evaluación del daño corporal


Constituye la base del monto de la indemnización que el juez fijará. Para tal objetivo, el perito médico debe cuantificar la gravedad de la lesión mediante: a) incapacidad temporal; y b) incapacidad permanente.

Incapacidad temporal

Corresponde al periodo de tratamiento y convalecencia. Se extiende desde el momento de sufrir el trauma hasta el que corresponde a la curación o consolidación de la lesión.

La consolidación puede ser jurídica y también clínica. La consolidación jurídica tiene lugar el día en que se establece la curación completa o, en su defecto, en el momento en que la incapacidad temporal se convierte en permanente. En cambio, la consolidación clínica corresponde a la curación o al momento en que el tratamiento se torna ineficaz.

Incapacidad permanente


Constituye de hecho una enfermedad residual, calificada de definitiva o incurable, y

que, por lo mismo, causa una disminución efectiva de la capacidad física de quien la padece, comparada con el estado físico del ofendido antes de recibir el trauma.

Para los objetivos de la pericia debe establecerse el grado de incapacidad permanente, lo cual corresponde al porcentaje en que la lesión ha reducido la capacidad funcional del ofendido. De acuerdo con Gisbert-Calabuig, conviene establecer dicho porcentaje de reducción en dos etapas sucesivas, las cuales se exponen a continuación:

1. Porcentaje de reducción de la capacidad laboral genérica. Para ello, el perito se basa en tablas o baremos; cuando no los haya para lesiones propiamente dichas puede recurrir, con carácter de orientación, a las tablas de riesgos de trabajo, con las modificaciones que sugieren la edad, sexo, condiciones preexistentes y complicaciones.

2. Porcentaje de incidencia negativa sobre la capacidad laboral específica. Esta segunda evaluación tiene un carácter totalmente individualizado que, según este autor, requiere "conocer con precisión cuál es exactamente la actividad laborativa desenvueltá por el accidentado y las exigencias funcionales que dicha actividad representa".

De este modo, se establece el porcentaje de reducción que ha producido la secuela invalidante respecto de la capacidad que teóricamente el ofendido tenía antes de sufrir el trauma.

Se comparan ambas cifras. Si predomina la cifra correspondiente a la reducción de la capacidad específica, se toma como valor real de la incapacidad; si predomina la cifra de la capacidad genérica, debe restarse en un valor proporcional a la verdadera reducción de la capacidad específica.

LEGISLACIÓN PENAL


ARGENTINA

Articulo 89. Se impondrá prisión de un mes a un año al que causare a otro, en el cuerpo o en la salud, un daño que no esté previsto en otra disposición de este código.

Artículo 90. Se impondrá reclusión o prisión de uno a seis años, si la lesión produjere una debilitación permanente de la salud, de un sentido, de un órgano, de un miembro o una dificultad permanente de la palabra, o si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido, le hubiere inutilizado para el trabajo por más de un mes o le hubiere causado una deformación permanente del rostro.

Artículo 91. Se impondrá reclusión o prisión de tres a diez años, si la lesión produjere una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, la inutilidad permanente para el trabajo, la pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de un órgano o miembro, de la palabra o de la capacidad de engendrar o concebir.

Artículo 92. Si concurriere alguna de las circunstancias enumeradas en el artículo 80, la pena será: en el caso del artículo 89, de seis meses a dos años; en el caso del artículo' 90, de tres a diez años; y en el caso del artículo 91, de tres a quince años.

COLOMBIA


Artículo 331. Lesiones. El que cause a otro daño en el cuerpo o en la salud, incurrirá en las sanciones establecidas en los artículos siguientes:

Artículo 332. Incapacidad para trabajar o enfermedad. Si el daño consistiera en incapacidad para trabajar o enfermedad que no pase de treinta días, la pena será de arresto de dos meses a dos años y multa de cien a un mil pesos.

Si pasare de treinta días sin exceder de noventa, la pena será de seis meses a tres años de prisión y multa de un mil a cinco mil pesos.

Si pasare de noventa días, la pena será de dieciocho meses a cinco años de prisión y multa de un mil a diez mil pesos.

Artículo 333. Deformidad. Si el daño consistiere en deformidad física transitoria, la pena será de uno a seis años de prisión y multa de tres mil a diez mil pesos.

Si la deformidad afectare el rostro la pena se aumentará hasta en una tercera parte.

Artículo 334. Perturbación funcional. Si el daño consistiere en perturbación funcional

transitoria de un órgano o miembro, la pena será de veinte meses a siete años de prisión y multa de tres mil a doce mil pesos.
Si fuere permanente, la pena será de dos años de prisión y multa de cinco mil a veinte mil pesos.

Artículo 335. Perturbación psíquica. Si el daño consistiere en perturbación psíquica transitoria, la pena será de dos a siete años de prisión y multa de cuatro mil a quince mil pesos.

Si fuere permanente, la pena será de tres a nueve años de prisión y multa de cinco mil a treinta mil pesos.

Artículo 336. Pérdida anatómica o funcional de un órgano o miembro. Si el daño consistiere en la pérdida de la función de un órgano o miembro, la pena será de cuatro a diez años de prisión y multa de diez a cincuenta mil pesos.

La pena anterior se aumentará hasta en una tercera parte en caso de pérdida anatómica del órgano o miembro.

Artículo 337. Unidad punitiva. Si como consecuencia de la conducta se produjeren varios de los resultados previstos en los artículos anteriores, sólo se aplicará la pena correspondiente al de mayor gravedad.

Artículo 338. Lesiones seguidas de parto prematuro o aborto. Si a causa de la lesión inferida a una mujer, sobreviene parto prematuro que tenga consecuencias nocivas para la salud de la agredida o de la criatura, o sobreviniere el aborto, las penas imponibles según los artículos precedentes, se aumentarán de una tercera parte a la mitad.

Artículo 339. Circunstancias de agravación punitiva. Cuando con los hechos descritos en los artículos anteriores, concurra alguna de las circunstancias señaladas en el artículo 324, las respectivas penas se aumentarán de una tercera parte a la mitad.

Artículo 340. Lesiones culposas. El que por culpa cause a otra alguna de las lesiones a que se refieren los artículos anteriores incurrirá en la respectiva pena disminuida de las cuatro quintas a las tres cuartas partes y en suspensión, por seis meses a tres años, del ejercicio de la profesión, arte u oficio.

Artículo 341. Circunstancia de agravación punitiva por lesiones culposas. Las circunstancias de agravación previstas en el artículo 330, lo serán también de las lesiones culposas y las penas previstas para este delito se aumentarán en la proporción indicada en ese artículo.


Artículo 342. Desistimiento del ofendido. Si la lesión sólo produjere incapacidad para trabajar o enfermedad que no pase de treinta días, la acción penal se extinguirá a petición del ofendido, excepto:

1. Cuando concurriere alguna de las circunstancias de agravación previstas en el artículo
330, distintas de las señaladas en el ordinal primero, y
2. Cuando el ofendido fuere o hubiere sido empleado oficial y el delito se cometiere por razón del cargo o del ejercicio de sus funciones.
COSTA RICA

Lesiones gravísimas


Artículo 123. Se impondrá prisión de tres a diez años, si la lesión causare una enfermedad mental o física que produzca incapacidad permanente para el trabajo, la pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de un órgano, de un miembro, del uso de un órgano o miembro de la palabra, de la capacidad de engendrar o concebir.

Lesiones graves


Artículo 124. Se impondrá prisión de uno a seis años, si la lesión produjere una debilitación persistente de la salud, de un sentido, de un órgano, de un miembro o de una función o si hubiere incapacitado al ofendido para dedicarse a sus ocupaciones habituales por más de un mes o le hubiere dejado una marca indeleble en el rostro.

Lesiones leves


Artículo 125. Se impondrá prisión de tres meses a un año o hasta cincuenta días de multa, al que causare a otro un daño en el cuerpo o en CUBA la salud, que determine una incapacidad para el trabajo inferior a un mes y superior a diez días.

Circunstancias de calificación


Artículo 126. Si en el caso de los tres artículos anteriores concurriere alguna de las circunstancias del homicidio calificado, la pena respectiva se aplicará en su límite máximo.

Circunstancias de atenuación


Artículo 127. Si la lesión fuere causada, encontrándose quien la produce en un estado de emoción violenta que las circunstancias hicieren excusable, se impondrá prisión de seis meses a cuatro años si fueren graves y no mayor de un año, si ellas fueren leves.

Lesiones culposas


Artículo 128. Se impondrá prisión hasta un año o hasta cien días multa al que causare lesiones por culpa. Para la adecuación de la pena al responsable, el Tribunal deberá tener en cuenta el grado de la culpa y el número de víctimas y magnitud de los daños causados.

Al conductor reincidente se le impondrá además la cancelación de la licencia para conducir vehículos de uno a dos años; si el hecho fuere cometido bajo los efectos de bebidas alcohólicas o drogas enervantes, de dos a cinco años.

Lesiones consentidas


Artículo 129. No son punibles las lesiones que se produzcan al lesionado con su consentimiento, cuando la acción tiene por fin beneficiar la salud de otros.

Contagio venéreo


Artículo 130. El que sabiendo que padece una enfermedad venérea, contagiare a otro, será sancionado con prisión de uno a tres años. Este hecho sólo es perseguible a instancia privada.

Artículo 325. 1. El que cause lesiones corporales graves o dañe gravemente la salud a otro, incurre en sanción de privación de libertad de dos a ocho años.

2. Se consideran lesiones graves las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima, o dejan deformidad, incapacidad o cualquier otra secuela anatómica, fisiológica o psíquica.

3. Para adecuar la sanción, el Tribunal tiene en cuenta, especialmente, el grado en que la intención del culpable coincide con la naturaleza o entidad de las lesiones causadas.

Artículo 326. El que ciegue, castre o inutilice para la procreación a otro, incurre en sanción de privación de libertad de cinco a doce años.

Artículo 327. E1 que cause lesiones corporales o dañe la salud a otro que, aun cuando no ponen en peligro la vida de la víctima, ni le dejan las secuelas señaladas en los artículos 325 y 326, requieren para su curación tratamiento médico, incurre en sanción de privación de libertad de tres a nueve meses o multa de cien a doscientas setenta cuotas o ambas.

Artículo 328. 1. El que maltrate de obra a otro cuando las lesiones que cause no dejen secuela ni necesiten asistencia médica, incurre en sanción de multa hasta cien cuotas.

2. El delito previsto en el aparato anterior sólo es perseguible en virtud de denuncia de la víctima o de su representante.

CHILE


Artículo 395. El que maliciosamente castrare a otro será castigado con presidio mayor en sus grados mínimo a medio.

Artículo 396. Cualquier otra mutilación de un miembro importante que deje al paciente en la imposibilidad de valerse por sí mismo o de ejecutar las funciones naturales que antes ejecutaba, hecha también con malicia, será penada con presidio menor en su grado máximo a presidio mayor en su grado mínimo.

En los casos de mutilaciones de miembros menos importantes, como un dedo o una oreja, la pena será presidio menor en sus grados mínimo a medio.

Artículo 397. El que hiriere, golpeare o maltratare de obra a otro, será castigado como reo de lesiones graves:

1o. Con la pena de presidio mayor en su grado mínimo, si de resultas de las lesiones queda el ofendido demente, inútil para el trabajo, impotente, impedido de algún miembro importante o notablemente deforme.

2o. Con la de presidio menor en su grado medio, si las lesiones produjeren al ofendido enfermedad o incapacidad para el trabajo por más de treinta días.

Artículo 398. Las penas del artículo anterior son aplicables respectivamente al que causare a otro alguna lesión grave, ya sea administrándole a sabiendas sustancias o bebidas nocivas o abusando de su credulidad o flaqueza de espíritu.

Artículo 399. Las lesiones no comprendidas en los artículos precedentes se reputan menos graves, y serán penadas con relegación o presidio menores en sus grados mínimos o con multa de sesenta a seiscientos escudos.

Artículo 400. Si los hechos a que se refieren los anteriores artículos de este párrafo se ejecutaren contra alguna de las personas que menciona el 390, o con cualquiera de las circunstancias segunda, tercera y cuarta del número lo. del 391, las penas se aumentarán en un grado.

Artículo 401. Las lesiones menos graves inferidas a guardadores, sacerdotes, maestros o personas constituidas en dignidad o autoridad pública, serán castigadas siempre con presidio o relegación menores en sus grados mínimos a medios.

Artículo 402. Si resultaren lesiones graves de una riña o pelea y no constare su autor, pero sí los que causaron lesiones menos graves, se impondrán a todos éstos las penas inmediatamente inferiores en grado a las que les hubieran correspondido por aquellas lesiones.

No constando tampoco los que causaron lesiones menos graves, se impondrán las penas inferiores en dos grados a los que aparezca que hicieron uso en la riña o pelea de armas que pudieron causar esas lesiones graves.

Artículo 403. Cuando sólo hubieren resultado lesiones menos graves sin conocerse a los autores de ellas, pero sí a los que hicieron uso de armas capaces de producirlas, se impondrá a todos éstos las penas inmediatamente inferiores en grado a las que les hubieran correspondido por tales lesiones.

En los casos de este artículo y del anterior, se estará a lo dispuesto en el 304 para la aplicación de la pena.

ECUADOR


Artículo 463. El que hiriere o golpeare a otro, causándole una enfermedad o incapacidad para el trabajo personal, que pase de tres días y no de ocho, será reprimido con prisión de quince días a tres meses y multa de cuarenta a ochenta sucres.

Si concurre alguna de las circunstancias del artículo 450, las penas serán de prisión de dos a seis meses y multa de cincuenta a cien sucres.
Artículo 464. Si los. golpes o heridas han causado una enfermedad o una incapacidad para el trabajo personal, que pase de ocho días y no exceda de un mes, las penas serán de prisión de dos meses a un año y multa de ochenta a doscientos sucres.

Si concurre alguna de las circunstancias del artículo 450, la prisión será de seis meses a dos años, y la multa, de cien a trescientos sucres.

Artículo 465. Si los golpes o heridas han causado una enfermedad o incapacidad para el trabajo que pase de treinta días y no exceda de noventa, las penas serán de prisión de seis meses a dos años, y multa de cien a trescientos sucres.

En caso de concurrir alguna de las circunstancias del artículo 450, la prisión será de uno a tres años y la multa de cien a cuatrocientos sucres.

Artículo 466. Si los golpes o heridas han causado una enfermedad o incapacidad para el trabajo personal, que pase de noventa días, o una incapacidad permanente para los trabajos a que hasta entonces se había dedicado habitualmente el ofendido, o una enfermedad grave, o la pérdida de un órgano no principal, las penas serán de prisión de uno a tres años y multa de cien a quinientos sucres.

En caso de concurrir alguna de las circunstancias del artículo 450, las penas serán de prisión de dos a cinco años y multa de doscientos a ochocientos sucres.

Artículo 467. Las penas serán de prisión de dos a cinco años y multa de doscientos a ochocientos sucres, si de los golpes o heridas ha resultado una enfermedad cierta o probablemente incurable, o una incapacidad permanente para el trabajo, o una mutilación grave, o la pérdida o inutilización de un órgano principal.

Las penas serán de reclusión menor de tres a seis años y multa de cien a mil sucres, si concurre alguna de las circunstancias del artículo 450.

Artículo 468. Será reprimido con prisión de uno a seis meses y multa de ochenta a doscientos sucres, el que hubiere causado a otro una enfermedad o incapacidad transitoria para el trabajo personal, administrándole voluntariamente sustancias que puedan alterar gravemente la salud.

Artículo 469. La pena será de prisión de dos a cinco años, cuando dichas sustancias hubieren causado una enfermedad cierta o probablemente incurable, o una incapacidad permanente para el trabajo personal, o la pérdida absoluta, o inutilización de un órgano.

Artículo 470. Cuando en riña o agresión en que tomaren parte más de dos personas, resultaren heridas o lesiones, sin que constare quién o quiénes las causaron, se tendrá por autores a todos los que ejercieron violencia sobre la persona del ofendido, y se aplicará la pena de quince días a un año de prisión y multa de cincuenta a cien sucres.

Artículo 471. En los delitos mencionados en los artículos anteriores de este capítulo, si el culpado ha cometido la infracción en la persona del padre o madre u otro ascendiente o descendiente, en la del cónyuge o en la de un hermano, se aplicará la pena inmediata superior.
Artículo 472. Es reo de heridas o lesiones inintencionales el que las ha causado por falta de previsión o de precaución, y será reprimido con prisión de ocho días a tres meses y multa de cuarenta a ochenta sucres, si el acto no estuviere más severamente castigado como delito especial.

Artículo 473. En las circunstancias del artículo 462, cuando se trate de heridas o lesiones, se estará a lo que allí se establece.

ESPAÑA


Artículo 418. El que de propósito castrare o esterilizare a otro será castigado con la pena de reclusión menor.

Artículo 419. La mutilación de órgano o miembro principal, ejecutada a propósito, será castigada con la pena de reclusión menor.

Cualquiera otra mutilación se castigará con la pena de prisión menor.

Artículo 420. El que hiriere, golpeare o maltratare de obra a otro será castigado como reo de lesiones graves:

1o. Con la pena de prisión mayor, si de resultas de las lesiones quedare el ofendido imbécil, impotente o ciego.

2o. Con la de prisión menor y multa de 30.000 a 300.000 pesetas, si de resultas de las lesiones el ofendido hubiere perdido un ojo 0 algún miembro principal, o hubiere quedado impedido de él, o inutilizado para el trabajo a que hasta entonces se hubiere habitualmente dedicado.

3o. Con la pena de prisión menor, si de resultas de las lesiones el ofendido hubiere quedado deforme o perdido un miembro no principal, o quedado inutilizado de él, o hubiere estado incapacitado para su trabajo habitual o enfermo por más de noventa días.

4o. Con la de arresto mayor y multa de 30.000 a 150.000 pesetas, si las lesiones hubiesen producido al ofendido enfermedad o incapacidad para el trabajo por más de treinta días.

Si el hecho se ejecutare contra alguna de las personas que menciona el artículo 405 o con alguna de las circunstancias señaladas en el artículo 406, las penas serán la de reclusión menor, en el caso del número lo., de este artículo; la de prisión mayor y multa de 30 000 a 150 000 pesetas, en el caso del número 2o., la de prisión mayor, en el caso del número 3o., y la de prisión menor en el caso del número 4o. del mismo.

Artículo 421. Las penas del artículo anterior son aplicables respectivamente, al que, sin ánimo de matar, causare a otro alguna de las lesiones graves administrándole a sabiendas sustancias o bebidas nocivas o abusando de su credulidad o flaqueza de espíritu.

Artículo 422. Las lesiones no comprendidas en los artículos precedentes, que produzcan al ofendido incapacidad para el trabajo por más de quince días o necesidad de asistencia facultativa por igual tiempo, se reputarán menos graves y serán penadas con arresto mayor o multa de 30 000 a 150 000 pesetas, según el prudente arbitrio del tribunal.

Cuando la lesión menos grave se causare con intención manifiesta de injuriar, o con circunstancias ignominiosas, se impondrá, además del arresto mayor, una multa de 20 000 a 100 000 pesetas.

Artículo 423. Las lesiones menos graves inferidas a padres o ascendientes serán castigadas siempre con prisión menor.

En la misma pena incurrirá quien infiera dichas lesiones, o las comprendidas en el número 4o. del artículo 420, a su tutor, maestro o persona constituida en dignidad pública.

Artículo 424. Cuando en la riña tumultuaria, definida en el artículo 408, resultaren lesiones graves, y no constare quiénes las hubieren causado, se impondrá la pena inmediatamente inferior a la correspondiente a las lesiones causadas, a los que aparezcan haber ejercido cualquier violencia en la persona del ofendido.

Artículo 425. El que se mutilare o el que prestare su consentimiento para ser mutilado, con el fin de eximirse del servicio militar o de un servicio público de inexcusable cumplimiento y fuere declarado exento de este servicio por efecto de la mutilación, incurrirá en la pena de prisión menor.

Igual pena se impondrá al que con la finalidad y resultado antes previstos se causare a sí mismo cualquier otra inutilidad o se la produjera a persona distinta con su consentimiento.

Artículo 426. Si la conducta penada en el artículo anterior hubiere sido mediante precio, la pena será la inmediatamente superior a la señalada en dicho artículo.

Si el reo de este delito fuere padre, madre, cónyuge, hermano o cuñado del mutilado, la pena será la de arresto mayor.

Artículo 427. Las penas señaladas en los artículos 420 a 422, en sus respectivos casos, serán aplicables a las que por infracciones graves de las leyes o reglamentos de seguridad e higiene y de trabajo ocasionen quebranto apreciable en la salud o en la integridad física de los trabajadores.

GUATEMALA

Concepto

Artículo 144. Comete delito de lesiones quien, sin intención de matar, causare a otro daño en el cuerpo o en la mente.

Lesiones específicas


Artículo 145. Quien, de propósito castrare o esterilizare, dejare ciego o mutilare a otra persona, será sancionado con prisión de cinco a doce años.

Lesiones gravísimas


Artículo 146. Quien causare a otro lesión gravísima, será sancionado con prisión de tres a diez años.

Es lesión gravísima la que produjere alguno de los resultados siguientes:

1o. Enfermedad mental o corporal cierta o probablemente incurable.

2o. Inutilidad permanente para el trabajo.

3o. Pérdida de un miembro principal o de su uso de la palabra..

4o. Pérdida de un órgano o de un sentido.

5o. Incapacidad para engendrar o concebir.

Lesiones graves


Artículo 147. Quien causare a otro lesión grave, será sancionado con prisión de dos a ocho años.

Es lesión grave la que produjere alguno de los resultados siguientes:

1o. Debilitación permanente de la función de un órgano, de un miembro principal o de un sentido.

2o. Anormalidad permanente de su uso de la palabra.

3o. Incapacidad para el trabajo por más de un mes.

4o. Deformación permanente del rostro.

Lesiones leves


Artículo 148. Quien causare a otro lesión leve, será sancionado con prisión de seis meses a tres años.

Es lesión leve la que produjere en el ofendido alguno de los siguientes resultados:

lo. Enfermedad o incapacidad para el trabajo por más de diez días, sin exceder de treinta.

20. Pérdida e inutilización de un miembro no principal.

30. Cicatriz visible y permanente en el rostro.

Lesión en riña


Artículo 149. Cuando en riña tumultuaria se causaren lesiones, sin que pueda determinarse el autor o autores de las mismas, se aplicará la pena correspondiente a las lesiones, rebajada en una tercera parte, a quienes hubieren ejercido alguna violencia en la persona del ofendido.

Lesiones culposas


Artículo 150. Quien causare lesiones por culpa, aun cuando sean varias las víctimas del mismo hecho, será sancionado con prisión de tres meses a dos años.

Si el delito culposo de lesiones fuere ejecutado al manejar vehículo en estado de ebriedad o bajo efecto de drogas o fármacos que afecten la personalidad del conductor o en situación que menoscabe o reduzca su capacidad mental, volitiva o física, se impondrá al responsable, además, una multa de trescientos a tres mil quetzales.

Si el hecho se causare por piloto de transporte colectivo, la pena respectiva se aumentará en una tercera parte.

Artículo 151. Quien, conociendo que padece de enfermedad venérea, expusiere a otro al contagio, será sancionado con multa de cincuenta a trescientos quetzales.

Si el contagio ocurriere, además, se le impondrá prisión de dos meses a un año.

Este delito sólo es perseguible a instancia de parte.

MÉXICO


Artículo 288. Bajo el nombre de lesión se comprenden no solamente las heridas, encoriaciones, contusiones, fracturas, dislocaciones, quemaduras, sino toda alteración en la salud y' cualquier otro daño que deje huella material en el cuerpo humano, si esos efectos son producidos por una causa externa.

Artículo 289. A1 que infiera una lesión que no ponga en peligro la vida del ofendido y tarde en sanar menos de quince días, se le impondrán de tres días a cuatro meses de prisión, o multa de cinco a cincuenta pesos, o ambas sanciones, a juicio del juez. Si tardare en sanar más de quince días se le impondrán de cuatro meses a dos años de prisión y multa de cincuenta a cien pesos.

Las lesiones a las que se refiere la primera parte del párrafo anterior se perseguirán por querella.

Artículo 290. Se impondrán de dos a cinco años de prisión y multa de cien a trescientos pesos, al que infiera una lesión que deje al ofendido cicatriz en la cara, perpetuamente notable.

Artículo 291. Se impondrán de tres a cinco años de prisión y multa de trescientos a quinientos pesos, al que infiera una lesión que perturbe para siempre la vista, o disminuya la facultad de oír, entorpezca o debilite permanentemente una mano, un pie, un brazo, una pierna o cualquiera otro órgano, el uso de la palabra o alguna de las facultades mentales.

Artículo 292. Se impondrán de cinco a ocho años de prisión al que infiera una lesión de la que resulte una enfermedad segura o probablemente incurable, la inutilización completa o la pérdida de un ojo, de un brazo, de una pierna o de un pie o de cualquier otro órgano; cuando quede perjudicada para siempre cualquier función orgánica o cuando el ofendido quede sordo, impotente o con una deformidad incorregible.

Se impondrán de seis a diez años de prisión al que infiera una lesión a consecuencia de la cual resulte incapacidad permanente para trabajar, enajenación mental, la pérdida de la vista o del habla o de las funciones sexuales.

Artículo 293. A1 que infiera lesiones que pongan en peligro la vida se le impondrán de tres a seis años de prisión, sin perjuicio de las sanciones que le correspondan conforme a los artículos anteriores.

Artículo 295. A1 que ejerciendo la patria potestad o la tutela infiera lesiones a los menores o pupilos bajo su guarda, el juez podrá imponerle, además de la pena correspondiente a las lesiones, suspensión o privación en el ejercicio de aquellos derechos.

Artículo 296. Cuando las lesiones se infieran por dos o más personas, se observarán las reglas siguientes:

I. A cada uno de los responsables se les aplicarán las sanciones que procedan por las lesiones que conste hubieren inferido;

II. A todos los que hubieren atacado al ofendido con armas a propósito para inferirle las lesiones que recibió, si no constare quién o quiénes le infirieron las que presente o cuáles heridas le infirieron, se les aplicará prisión hasta de cuatro años.

Artículo 297. Si las lesiones fueron inferidas en riña o en duelo, las sanciones señaladas en los artículos que anteceden, podrán disminuirse hasta la mitad o hasta los cinco sextos, según que se trate del provocado o del provocador, y, teniendo en cuenta la mayor o menor importancia de la provocación y lo dispuesto en los artículos 51 y 52.

Artículo 298. Cuando concurra una sola de las circunstancias a que se refiere el artículo 315, se aumentará en un tercio la sanción que correspondería si la lesión fuere simple; cuando concurran dos, se aumentará la sanción en una mitad, v si concurren más de dos de las circunstancias dichas, se aumentará la pena en dos terceras partes.

Artículo 299. Cuando de los golpes o violencias a que se refiere el artículo 344 resultare lesión, se observarán las reglas de acumulación.

Artículo 300. Si el ofendido fuere ascendiente del autor de una lesión, se aumentarán dos años de prisión a la sanción que corresponda, con arreglo a los artículos que preceden.

Artículo 301. De las lesiones que a una persona cause algún animal bravío será responsable el que con esa intención lo azuce o lo suelte o haga esto último por descuido.

HONDURAS


Artículo 133. Quien a consecuencia de una lesión produjera la castración, esterilizare mediante engaño o por acto violento o dejare ciega a otra persona, sufrirá la pena de cinco a diez años de reclusión.

Artículo 134. Cualquiera otra mutilación de un miembro principal ejecutada igualmente de propósito, será penada con cuatro a ocho años de reclusión; v si fuere de un miembro no principal con reclusión de tres a seis años.

Artículo 135. Será sancionado con reclusión:

1. De tres a ocho años, quien causare a otro una lesión que le produjere una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, la inutilidad permanente para el trabajo, la pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de un órgano o miembro principal, de la palabra o de la capacidad para engendrar o concebir.

2. De tres a seis años, si la lesión produjere una debilitación permanente de la salud, de un sentido, de un órgano, de un miembro principal o una dificultad permanente de la palabra o si hubiere inutilizado al ofendido para el trabajo por más de un mes o le hubiere causado una deformación permanente en el rostro.

Artículo 136. Será penado con reclusión de seis meses a tres años, quien cause lesión que no tenga ninguna de las consecuencias dañosas previstas en los tres artículos anteriores, pero que determine en el ofendido enfermedad o incapacidad para el trabajo por un término que pase de diez días sin exceder de treinta, le ocasione la pérdida o inutilización de un miembro principal, o le deje cicatriz visible y permanente en el rostro.

Artículo 137. En el caso de lesiones causadas en riña tumultuaria, sin que pueda determinarse el autor o autores de las mismas, se aplicará a cuantos hubieren ejercido violencia en la víctima una pena rebajada en una tercera parte de la señalada por la ley a las lesiones inferidas.

Artículo 138. Las lesiones culposas se penarán con reclusión de tres meses a dos años.

PANAMÁ

Artículo 135. El que, sin intención de matar, cause a otro un daño corporal o psíquico que le incapacite por un tiempo que exceda de 20 días y no pase de 30, será sancionado con 40 a 100 días de multa.

Artículo 136. Si la lesión produce el debilitamiento permanente de un sentido o de un órgano, o una señal visible a simple vista y permanente en el rostro, o si ha puesto en peligro la vida del ofendido, o si la incapacidad excediere de 30 días, o si inferida a mujer encinta apresura el alumbramiento, la sanción será de uno a 3 años de prisión.

Artículo 137. Si la lesión produce daño corporal o psíquico incurable, la pérdida de un sentido, de un órgano o de una extremidad, impotencia o pérdida de la capacidad de procrear, alteración permanente de la visión, deformación del rostro o del cuerpo de por vida, o incapacidad permanente para el trabajo, la sanción será de 2 a 4 años de prisión.

Artículo 138. Si las lesiones descritas en los artículos anteriores causan la muerte de la persona, la sanción será de tres a cinco años de prisión.

Artículo 139. El que por culpa cause a otro una lesión personal que produzca incapacidad superior a treinta días, será sancionado con prisión de 6 meses a dos años o de 25 a 100 días de multa.

En toda condena por lesiones culposas se impondrá la sanción de inhabilitación para el ejercicio de las profesiones o actividades que han dado lugar al resultado, en la medida en que el tribunal lo estime pertinente, atendida la importancia del daño producido.

Artículo 140. Si a consecuencia de una riña tumultuaria resulta la muerte de alguien sin que se determine quién o quiénes fueron los autores, serán sancionados con prisión de 3 a 6 años los que ejercieron violencia física sobre la víctima.

Si del hecho resultan las lesiones descritas en el artículo 136, la sanción será de 10 a 50 días de multa; si fueren las de artículo 137, de 6 a un año y si fueren las previstas por el artículo 138, la sanción de uno o dos años de prisión.

PERÚ

Artículo 165. Se impondrá penitenciaría no mayor de diez años o prisión no mayor de cinco años ni menor de seis meses:

1o. Al que, intencionalmente, infiriese herida a una persona de manera que pusiere en peligro la vida;

2o. Al que, intencionalmente, mutilare el cuerpo de una persona, uno de sus miembros u órganos importantes o hiciere impropio para su función uno de sus miembros u órganos importantes, o causare a una persona incapacidad de trabajo, invalidez o enfermedad mental permanentes, o desfigurare a una persona de manera grave y permanente;

3o. Al que, intencionalmente, infiriese cualquier otro daño grave a la integridad corporal o a la salud física o mental de una persona.

La pena será de penitenciaría, si la víctima hubiere muerto a consecuencia de la lesión y si el delincuente pudo prever este resultado.

Artículo 166. E1 que, intencionalmente, infiriese a otro un daño en el cuerpo o en la salud, será reprimido con prisión no mayor de dos años.

La pena será no menor de un mes ni mayor de cinco años, si el delincuente hubiere ocasionado una lesión grave y si él pudo prever este resultado.

La pena será penintenciaría no mayor de cinco años, o prisión no mayor de cinco años ni menor de un año, si la víctima hubiere muerto a consecuencia de la lesión y si el delincuente pudo prever este resultado.

Artículo 167. Cuando el delincuente hubiere causado un resultado grave que no quiso causar ni pudo prever, la pena podrá ser disminuida prudencialmente hasta la que corresponda a la lesión que quiso inferir.

Artículo 168. El que por negligencia causare una lesión corporal que requiera asistencia facultativa hasta por diez días o produzca impedimento de trabajo por igual tiempo, será reprimido, por querella de parte, con prisión no mayor de dos años o multa de la renta de tres a noventa días.

Si la lesión requiriese asistencia médica por más de diez días o causare impedimento de trabajo igualmente por más de diez días o si, por negligencia, el delincuente hubiere infringido un deber impuesto por su función, su profesión o su industria, el juzgamiento será de oficio y la pena será de prisión no mayor de cinco años.

El juez podrá acumular la multa con la prisión.

REPÚBLICA DOMINICANA

Artículo 309. E1 que voluntariamente infiere heridas, diere golpes, cometiere actos de violencia o vías de hecho, si de ellos resultare al agraviado una enfermedad o imposibilidad de dedicarse al trabajo durante más de veinte días, será castigado con la pena de prisión de seis meses a dos años, y una multa de cien pesos. Podrá además condenársele a la privación de los derechos mencionados en el artículo 42, durante un año a lo menos, y cinco a lo más. Cuando las violencias arriba expresadas hayan producido mutilación, amputación o privación del uso de un miembro, pérdida de la vista, de un ojo, u otras enfermedades, se impondrá al culpable la pena de reclusión. Si las heridas o los golpes inferidos voluntariamente han ocasionado la muerte del agraviado, la pena será de trabajos públicos, aun cuando la intención del ofensor no haya sido causar la muerte de aquél.

Artículo 310. Si en el hecho concurren las circunstancias de premeditación o asechanza, la pena será de diez años a veinte años de trabajos públicos, cuando se siga la muerte del ofendido; y si éste no resultare, se impondrá al culpable la de tres a diez años de trabajos públicos.

Artículo 311. Cuando una persona agraviada en la forma que se expresa en el artículo 309, resultare enferma e imposibilitada para dedicarse a su trabajo personal, durante no menos de diez días ni más de veinte, a consecuencia de los golpes, heridas, violencias o vías de hecho, el culpable sufrirá pena de prisión correccional de sesenta días a un año y multa de seis a cien pesos.

Párrafo I. Si la enfermedad o imposibilidad durare menos de diez días o si las heridas, golpes, violencias o vías de hecho no hubiesen causado ninguna enfermedad o incapacidad para el trabajo al ofendido, la pena será de seis a sesenta días de prisión correccional y multa de cinco a sesenta pesos o una de estas dos penas solamente.

Se confiere capacidad a los jueces de Paz para conocer y fallar de las infracciones indicadas en el presente párrafo.

Párrafo II. Si concurriese la circunstancia de la premeditación o de la asechanza en los hechos enunciados, la pena será de seis meses a dos años de prisión correccional y la multa de diez a doscientos pesos.

Párrafo III. Las circunstancias atenuantes del artículo 463 del Código Penal, son aplicables a los casos previstos en este artículo.

Artículo 312. Si los golpes o las heridas de que tratan los tres artículos anteriores, han sido inferidas por el agresor a sus padres legítimos, naturales o adoptivos, o a sus ascendientes legítimos, se le impondrán las penas siguientes: si el delito cometido trae la pena de prisión y multa, el culpable sufrirá la de reclusión; si trae señalada la de reclusión, el delincuente será condenado a la detención, y si la pena que pronuncie la ley es la de detención, el culpable sufrirá la de los trabajos públicos.

Artículo 313. Cuando los crímenes y delitos de que tratan esta y la anterior sección, se cometan en reuniones sediciosas con rebelión o pillaje, se imputarán aquéllos a los jefes autores instigadores y provocadores de dichas reuniones, rebeliones o pillajes, y considerándolos culpables de los crímenes o delitos mencionados, serán condenados a las mismas penas que se impongan a los que personalmente las hubieren cometido.

Artículo 314. El que fabrique o venda estoques, verdugillos o cualquiera clase de armas prohibidas por la ley o por los reglamentos de administración pública, será castigado con prisión de seis días a seis meses. El portador de esas armas, será castigado con multa de diez a cien pesos. En ambos casos se ocuparán y confiscarán las armas, sin perjuicio de penas más graves, si resultaren cómplices de los delitos que se hubieren cometido con dichas armas.

VENEZUELA

Artículo 415. El que sin intención de matar, pero sí de causarle daño, haya ocasionado a alguna persona un sufrimiento físico, un perjuicio a la salud o una perturbación en las facultades intelectuales, será castigado con prisión de tres a doce meses.

Artículo 416. Si el hecho ha causado una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, o la pérdida de algún sentido, de una mano, de un pie, de la palabra, de la capacidad de engendrar o del uso de algún órgano, o si ha producido alguna herida que desfigure a la persona; en fin, si habiéndose cometido el delito contra una mujer encinta le hubiere ocasionado el aborto, será castigado con presidio de tres a seis años.

Artículo 417. Si el hecho ha causado inhabilitación permanente de algún sentido o de un órgano, dificultad permanente de la palabra o alguna cicatriz notable en la cara, o si ha puesto en peligro la vida de la persona ofendida o producido alguna enfermedad mental o corporal que dure veinte días o más, o si por un tiempo igual queda la dicha persona incapacitada de entregarse a sus ocupaciones habituales, o, en fin, si habiéndose cometido el delito contra una mujer encinta, causa un parto prematuro, la pena será de prisión de uno a cuatro años.

Artículo 418. Si el delito previsto en el artículo 415 hubiere acarreado a la persona ofendida, enfermedad que sólo necesite asistencia médica por menos de diez días o sólo la hubiere incapacitado por igual tiempo para dedicarse a sus negocios ordinarios, u ocupaciones habituales, la pena será de arresto de tres a seis meses.

Artículo 419. Si el delito previsto en el artículo 415 no sólo ha acarreado enfermedad que necesite asistencia médica, sino que tampoco ha incapacitado a la persona ofendida para dedicarse a sus negocios u ocupaciones habituales, la pena será de arresto de diez a cuarenta v cinco días.

Artículo 420. Cuando el hecho especificado en los artículos precedentes estuviere acompañado de alguna de las circunstancias indicadas en el artículo 408, o cuando el hecho fuere cometido con armas insidiosas o con cualquiera otra arma propiamente dicha, o por medio de sustancias corrosivas, la pena se aumentará en la proporción de una sexta a una tercera parte.

Si el hecho está acompañado de alguna de las circunstancias previstas en el artículo 409, la pena se aumentará con un tercio sin perjuicio de la pena del hecho punible concurrente que no pueda considerarse como circunstancia agravante, sino como delito separado.

Artículo 421. Cuando en los casos previstos en los artículos que preceden excede el hecho en sus consecuencias al fin que se propuso el culpable, la pena en ellos establecida se disminuirá de una tercera parte a la mitad.

Artículo 422. El que por haber obrado con imprudencia o negligencia, o bien con impericia en su profesión, arte o industria, o por inobservancia de los reglamentos, órdenes o disciplinas, ocasione a otro algún daño en el cuerpo 0 en la salud, o alguna perturbación en las facultades intelectuales, será castigado:

lo. Con arresto de cinco a cuarenta v cinco días o multa de cincuenta o quinientos bolívares, en los casos especificados en los artículos 415 y 418, no pudiendo procederse sino a instancia de parte.

2o. Con prisión de uno a doce meses o multa de ciento cincuenta a mil quinientos bolívares, en los casos de los artículos 416 v 417.

3o. Con arresto de uno a cinco días o con multa de veinticinco bolívares, en los casos del artículo 401, no debiendo procederse entonces sino a instancia de parte.

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CONTUSIONES


Las contusiones son traumatismos producidos por cuerpos romos; es decir, cuerpos que no tienen bordes cortantes. Constituyen el tipo de lesiones más frecuentes en la práctica forense.

Los agentes contundentes pueden actuar por medio de los mecanismos de fricción, presión, percusión y tracción.
Hay agentes específicos de defensa y ataque, como los guantes de boxeo, manos, pies, dientes y uñas, y agentes ocasionales de defensa y ataque, como es el caso de los martillos y empuñadoras de armas de fuego.
Las contusiones se agrupan en cuatro categorías: a) contusiones simples; b) contusiones complejas; c) otros tipos de contusiones; y d) traumatismos craneoencefálicos.

CONTUSIONES SIMPLES

Son las producidas por un solo mecanismo de contusión, y comprenden el apergaminamiento, la escoriación, la equimosis, los derrames ocasionados por desgarro de vasos sanguíneos y linfáticos, y la herida contusa.

APERGAMINAMIENTO

Consiste en una lesión superficial de la piel, que tiene apariencia de pergamino, es amarillenta y sin reacción inflamatoria circundante (fig. 18.1).

Fig. 18.1 Apergamiento. Contusión pardoamarillenta sin reaccion inflamatoria.

El agente traumático actúa mediante fricción, que desprende el estrato córneo, capa ésta que protege a la piel de la desecación. Como consecuencia, al romperse se derrama la linfa, la cual coagula en la superficie y da el tono amarillento característico de esta lesión. En el borde distal pueden observarse restos del tejido desprendido, que permiten establecer el sentido en que se ejerció la fricción.

Fig. 18.2 apergamiento y escoriación, la fricción fue mas profunda en la parte de arriba cuya tonalidad pardorrojiza por sangre desecada contrasta con la de abajo, pardusca y apergaminada.

Debido a la ausencia de halo inflamatorio se le ha considerado como lesión postmortem, o a lo sumo, originada poco antes de la muerte. En nuestra experiencia hemos visto lesiones de la piel que son en parte apergaminamiento y en parte encoriación (fig. 18.2). En el apergaminamiento, esto permite atribuir la ausencia de inflamación al grado muy superficial del traumatismo.

Fig. 18.3 erosión por cucarachas. Debe debe diferenciarse del apergaminamiento. La destrucción epidérmica es similarmente superficial, aunque mas irregular.

A veces debe hacerse el diagnóstico diferencial cuando el apergaminamiento se acompaña de erosiones postmortem causadas por insectos como las cucarachas (fig. 18.3).

ESCORIACIÓN

Es una lesión superficial de la piel, cubierta desangre fresca o en costra, y cuyo contorno puede exhibir reacción inflamatoria (fig. 18.4). Suele observarse en partes expuestas que tienen plano óseo subyacente.

Fig. 18.4 escoriación. Fricción que desprende capas mas profundas de epidermis, y en ocasiones llega a dermis. Esta cubierta por sangre. En su contorno puede mostrar inflamación.

La encoriación se localiza en el punto de impacto. El agente traumático actúa por medio de fricción, la cual desprende los estratos más profundos de la epidermis y en ocasiones alcanza la dermis. La dirección de su desplazamiento se reconoce por el modo en que la epidermis parcialmente desprendida se ha enrollado sobre sí misma en el borde distal de la lesión.

En algunos casos, la naturaleza del agente contundente se logra establecer a partir de la distribución y configuración del daño epidérmico.

Fig. 18.5. escoriación “en saltos” carácterísticas de la fase de arrastre de atropello por vehículo automotor. La fricción se prodcuce en líneas o franjas que tienen epidermis indemne intercalada.

Un ejemplo frecuente lo constituyen las encoriaciones lineales o "en saltos", que corresponden a la fase de arrastre en el peatón que fue atropellado por un vehículo automotor (fig. 18.5).

Variante. Es el arañazo o estigma ungueal, que es una encoriación producida por las uñas, las cuales actúan mediante presión y por deslizamiento. Esta variante de la encoriación tiene una forma arqueada y delgada.

Se distinguen dos tipos:

1. Arañazo corriente o lineal. Delgado, alargado y más o menos profundo, causado por el borde de la uña deslizado en ángulo recto sobre la piel (fig. 18.6).
Fig. 18.6. escoriación por uñas o “arañazo lienal “. Es causado por el deslizamiento perpendicular del borde de la uña.

2. Arañazo en rasguño o en banda. Largo, de bordes rectilíneos, con un extremo inicial convexo y un extremo terminal algo cóncavo. Se debe a la acción de la uña en posición oblicua, la que le permite profundizar y deslizarse a lo ancho (fig. 18.7).

Fig. 18.7. escoriación por uñas o “arañazo en banda“. Bordes rectilíneos con extremo inicial convexo y terminal algo cóncavo.

Aspectos de medicina forense clínica. En especial deben señalarse tres en las escoria­ciones en una persona viva:

1. Agente causal. Puede ser reproducido en la forma del arañazo u originar escoriaciones características, como ocurre con las escoria­ciones lineales del peatón arrollado por auto­móvil y con los estigmas ungueales.

2. Antigüedad de la lesión. Puede estable­cerse por el aspecto y color de la sangre que la recubre. Interesa describir si la costra es roja o es negruzca.

3. Incapacidad temporal. Depende de su interferencia con las labores habituales de la víctima. Por ejemplo, cuando aparece en el rostro, para un profesional del teatro o de la televisión; o sobre una articulación de la mano si se trata de un trabajador manual.

Aspectos de patología forense. Conviene señalar acerca de escoriaciones en un cadáver son las siguientes:

1. La escoriación indica que se ha aplicado alguna forma de fuerza sobre la víctima.

2. Es una lesión que corresponde al punto de impacto del agente.

3. Indica la posibilidad de lesiones internas.

4. Permite establecer la dirección de la fric­ción.

5. En algunos casos facilita la identifica­ción del instrumento causal.

6. Puede contener indicios sobre el lugar del hecho (arena de la playa, hierba de jardín o pequeñas piedras de la carretera).

EQUIMOSIS O CARDENAL

Es una contusión de la piel en forma de mancha, que se debe l infiltración de sangre en la dermis, como consecuencia de la ruptura de vasos ‑generalmente capilares‑ ocasio­nada por la acción del agente traumático, y con indemnidad de la epidermis.

De acuerdo con Bonnet, para su produc­ción se requiere:

a) Ruptura de vasos sanguíneos.

b) Circulación de la sangre.

c) Presiones arterial y venosa adecuadas.

d) Coagulación de la sangre.

e) Extravasación de glóbulos rojos y blan­cos en las áreas vecinas.

Se trata de una lesión vital por excelencia. Como afirma Thoinot: "Una equimosis neta es una prueba irrefutable de que la contusión tuvo lugar en vida".

El agente contundente actúa por presión, la cual debe ser muy grande en regiones en las cuales la piel está firmemente adherida a un plano óseo, como es el caso de la piel cabelluda. En cambio, en tejidos laxos como los párpados y los genitales externos, basta con una ligera presión para formar extensas equimosis.

Al contrario de la escoriación, la equimosis no está necesariamente localizada en el punto del impacto, ya que la sangre puede desplazar­se desde tejidos profundos hasta alcanzar la superficie. Esta movilización puede demorar su aparición en la piel.

Como se debe a sangre extravasada, la he­moglobina se va degradando y, de este modo, experimenta cambios de color que suelen faci­litar el diagnóstico de edad de la lesión (fig. 18.8).

a) Rojo negruzco en los tres primeros días (hemoglobina).

Fig. 18.8. equimosis. La sangre extravasada infiltra la dermis y se suaviza a través de la epidermis como mancha.

b) Azuloso desde el cuarto al sexto días (Chemosiderina).

c) Verdoso del séptimo al duodécimo días (hematoidina).

d) Amarillento desde el decimotercero al vigésimoprimer días (hematina).

e) En promedio, desaparece al cabo de tres semanas. Sin embargo, en un anciano puede persistir hasta cuatro o cinco semanas (Keith Simpson, 1965).

Microscópicamente, la primera infiltración de leucocitos en una equimosis es demostrable alrededor de cuatro horas después de ocurrido el traumatismo (Berg y Ebel, 1969). Los eritrocitos pueden conservarse íntegros aun semanas después, lo que sugiere que la sangre extravasada no es un irritante fuerte para los tejidos subcutáneos. Las redes de fibrina constituyen un signo del carácter vital (Pullar, 1973).

Fig. 18.9. Equimosis que reproduce las marcas de látigo.

La equimosis suele reproducir la forma del agente contundente. Esto ocurre principalmente con palos, cinturones, cadenas, cuerdas anudadas y látigos (fig. 18.9).

Cuando hay cierta sobrevida y continúa la infiltración de sangre a través de los vasos lesionados, la equimosis puede adquirir un tamaño mayor que el del agente causal.

Fig. 18.10. Sagilación. Equimosis por succión.

Variante. Es la sugilación. La extravasación de la sangre se debe a succión o "chupón" (Bayard). Se observa en la parte anterior y lateral del cuello, en mamas, área genital y cara interna de los muslos en las víctimas de violación y otros delitos sexuales (fig. 18.10).

Diagnóstico diferencial. Debe hacerse a partir de las livideces cadavéricas de reciente formación. Para ello se seccionan mediante una hoja de bisturí. En las livideces fluye sangre porque se ha acumulado dentro de los vasos de las regiones declives, mientras que en las y equimosis no mana por cuanto la sangre está coagulada en la malla intersticial de los tejidos que infiltra.

Aspectos de medicina forense clínica. Deben destacarse en el caso de equimosis en una persona viva son los siguientes:

1. Tonalidad. Se debe describir e indicar 4 si es igual en todas las lesiones o si, por el contrario, hay variedad. Esta heterogeneidad confirma maltrato habitual en los síndromes de niño y de mujer agredidos.

2. Forma. Puede reproducir al agente contundente. Así, las causadas por presión de los dedos son circulares u ovales; en tanto que las ocasionadas por látigo están compuestas de dos líneas paralelas, y las que se deben al paso de los neumáticos de un automóvil dejan estampado el dibujo de sus tacos.

3. Dimensiones. Suelen ser mayores que el agente contundente debido al continuo aflujo de sangre antes de la coagulación.

4. Predisposición. Del niño, del anciano, del obeso y del desnutrido a formar equimosis aun cuando sufren un trauma mínimo.

5. Descartar trastornos de la coagulación.
De la sangre.

Aspectos de patología forense. Es prudente recordar ante la presencia de equimosis en un cadáver se enumeran a continuación:

1. Es una lesión vital, producida cuando la víctima aún tenía vida.

2. Su tonalidad varía con la edad de la lesión.

3. Pueden ser poco notorias durante las primeras horas. Con frecuencia resaltan en un segundo examen después de una noche de refrigeración del cadáver.

4. Pesquisar posibles equimosis en cuello, mamas, genitales externos, muslos y piel cabelluda.

5. Diferenciarlas de livideces y de enfermedades de la sangre.

6. Fotografiar con criterio métrico las equimosis que reproducen el agente causal.

DERRAMES DE SANGRE Y DE LINFA

Se trata aquí las acumulaciones de sangre y de linfa en el interior de cavidades naturales o neoformadas debido a daño vascular. En estos casos, el agente traumático actúa por medio de presión o por percusión.

Los derrames sanguíneos pueden distinguirse en:

1. Hematoma. Consiste en la colección de sangre en un espacio formado por la separación de planos de tejidos. En la piel, además de la correspondiente coloración, da lugar a un abultamiento (fig. 18.11).


Fig. 18.11. Hematoma. Sangre extravasada que, además de mancha, forma relieve.

2. Bolsa sanguínea. Es un hematoma subcutáneo más grande. En la periferia la sangre coagula y constituye un rodete duro, mientras la parte central se conserva blanda y depresible. En regiones como la piel cabelluda esa condición puede confundirse con fractura y hundimiento del cráneo.

Derrame cavitario. Es la acumulación de sangre en una cavidad orgánica. Según la localización se denomina:

Hematoma intracraneano; como su nombre lo indica, se encuentra dentro del cráneo.

Hemotórax, que ocupa el espacio pleural; esto es, entre la pared del tórax y el pulmón.

Hemopericardío, dentro del saco fibroso que aloja el corazón.

Hemoperitoneo, en la cavidad abdominal.

Hemartrosis, dentro de un espacio articular.

Los derrames sanguíneos pueden formarse en cualquier región del cuerpo. La sangre extravasada puede resorberse u organizarse. Este último proceso consiste en la proliferación de tejido fibroso, el cual perpetúa el abultamiento. En ocasiones hay precipitación de sales de calcio, que le dan consistencia dura.

Los derrames linfáticos, que también se conocen como derrames de Morel-Lavallee, sólo pueden formarse en áreas donde la piel es fácilmente deslizable sobre una aponeurosis resistente, como la región dorsolumbar y la cara externa de los muslos. Estos derrames se deben a la acción tangencial del agente contundente, la cual origina un espacio entre la piel y la aponeurosis superficial. La linfa allí acumulada constituye una bolsa que fluctúa y no crepita debido a que no está a tensión. Tampoco comunica coloración especial alguna a la superficie cutánea.

Aspectos de medicina forense clínica. Conviene observar en todo caso de derrames en una persona viva, son los siguientes:

1. En hematomas y bolsas sanguíneas: localización, forma, dimensiones y tonalidad de la piel suprayacente.

2. En derrames cavitatorios: radiografías, información hospitalaria, signos externos y repercusión funcional.

3. Es necesario evaluar factores concausales predisponentes (trastornos vasculares y hematológicos) y sobrevenidos (complicaciones, iatrogenia y malpraxis).

4. La incapacidad temporal suele ser prolongada en los derrames cavitatorios, a causa de la resorción lenta.

5. En la incapacidad permanente deben considerarse secuelas como adherencias, sinequias, etcétera.

Aspectos de patología. Deben tenerse en cuenta en la autopsia de un cadáver con derrame se enumeran a continuación:

1. En derrames superficiales: localización, forma, consistencia, dimensiones y tonalidad de la piel.

2. En derrames profundos: localización, volumen, carácter hemático, serohemático, seroso o purulento.

3. Vasos lesionados que originaron el derrame.

4. Muestras de tejidos adyacentes para diagnóstico histológico de edad de la lesión.

5. Estructuras comprimidas y desplazadas por el derrame y su repercusión fisiopatológica.

6. Correlación entre el traumatismo original, el derrame y la causa de la muerte.

7. La sangre extravasada puede reflejar la alcoholemia que existía en el momento del hecho

HERIDA CONTUSA

Es una solución de continuidad de la piel que puede extenderse a otros tejidos subyacentes, y que se debe a la acción de un instrumento contundente. También se le conoce como herida lacerocontusa, herida lacerada y herida laceroincisa.

Se debe a una sobredistensión de la piel que supera su "índice de elasticidad", que es de 2 a 3 kilogramos por cada 2 a 3 milímetros cuadrados.

Esta sobredistensión puede producirse por presión, percusión b tracción del agente traumático. La presión a veces se ejerce desde afuera hacia adentro y en otras ocasiones de adentro hacia afuera, como en el caso del fragmento de hueso que rompe la piel.

Características. Las características de la herida contusa son (fig. 18.12):
Fig. 18.12. Herida contusa. Bordes deshilachados, despegados, irregulares, paredes con “puentes dérmicos”, y con fondo de profundidad desigual.

a) Los bordes son irregulares, deshilachados, despegados e infiltrados de sangre.

b) Las paredes son de superficie irregular y tienen fibras conjuntivas, filetes nerviosos pequeños vasos sanguíneos que se extienden de una pared a otra, y constituyen los puentes dérmicos.

c) El fondo es de profundidad desigual.

La comprobación de los puentes dérmicos se facilita mediante el lavado' de la herida y su examen con lupa.

La forma de la herida varía de acuerdo con la dirección del impacto. La herida lineal (fig. 18.13) corresponde a un impacto de dirección oblicua, que origina un desplazamiento unidireccional de la energía cinética. En la herida curvilínea, el ápex de la convexidad indica la dirección en que se aplicó la fuerza. La herida estrellada (fig. 18.14) corresponde a un impacto de dirección vertical que provoca un desplazamiento radial, multidireccional, de la energía.

Fig. 18.13. Herida contusa lienal, por impacto de dirección oblicua.

Fig. 18.14. Herida contusa estrellada, por impacto de dirección vertical.

Cuando el agente contundente que produjo la herida penetra en el cuerpo, se habla de enclavamiento; su etiología más frecuente es accidental. Si la penetración ocurre en la región anoperineal, se denomina empalamiento. Con frecuencia es accidental, raras veces homicida y excepcionalmente autoerótica. El mecanismo de penetración en relación con la víctima puede ser pasivo (lo que se moviliza es el objeto contundente) o activo (la víctima se precipita sobre el objeto). En la mayoría de los casos se trata de objetos cilíndricos, de metal o de madera, que suelen quedar dentro de la víctima.

Complicaciones de herida. En lo que toca a complicaciones, las que puede experimentar una herida contusa son las que siguen:

1. Hemorragia cuantiosa e incluso mortal.

2. Infección local y, a veces, generalizada.

3. Impotencia funcional, ocasionada por dolor e irritación si se encuentra en el nivel de las articulaciones.

4. Embolismo graso en heridas con aplastamiento de tejido adiposo subcutáneo.

5. Cicatriz visible y deformante.

Diagnóstico diferencial. Debe hacerse respecto de herida contusocortante, herida por arma de fuego y herida punzante.

Fig. 18.15. Laceración.

1. La herida contusocortante tiene paredes planas, lisas, sin puentes dérmicos y de fondo uniforme.

2. La herida por arma de fuego, especialmente en el orificio de salida, puede traer confusiones que se aclaran con la identificación del orificio de entrada y el estudio radiológico, el cual demuestra partículas metálicas del proyectil.

3. La herida punzante tiene un contorno que reproduce la sección del instrumento (por lo común cilíndrico), a veces con anillo de contusión.

Variantes. La laceración y la fractura.

Laceración. Es la solución de continuidad en un órgano interno producida por un agente contundente (fig. 18.15). En ocasiones no se observa daño externo concomitante. Las manifestaciones clínicas pueden ser tardías cuando se trata de contusiones de corazón, aorta, hígado y bazo. El traumatismo deja debilitada la víscera y horas o días después se produce una cuantiosa hemorragia.

Fig. 18.16. Fractura conminuta. Huesos de la bóveda de cráneo divididos en numerosos fragmentos.

Fractura. Es la solución de continuidad de un hueso, originada en este caso por un agente contundente. Como consecuencia de la presión o de la tracción el hueso se incurva hasta dividirse, y el daño oscila desde una fisura o línea de fractura parcial hasta la multifragmentación.

La fractura es simple cuando se producen dos o más fragmentos grandes, y conminuta cuando resultan numerosos fragmentos pequeños (fig. 18.16).

Fig. 18.17. Fractura cerrada. Los extremos del hueso dividido quedan cubiertos por la piel integra. Nótese el hundimiento de la mitad izquierda de la frente debida a pedrada.

Fig. 18.18. Fractura expuesta. Los fragmentos de hueso se asoman a través de la hérida de la piel.

Si el daño óseo queda recubierto por piel íntegra se califica de fractura cerrada (fig. 18.17). En cambio, si los fragmentos de hueso rompen la piel, se denomina fractura expuesta (fig. 18.18).

Complicaciones de fractura. Entre las complicaciones de una fractura se cuentan las siguientes:

a) Hemorragia, que es interna en la fractura cerrada y externa en la fractura expuesta.

b) Impotencia funcional.

c) Daño en estructuras vecinas ocasionado por los fragmentos de hueso.

d) Infección en las fracturas expuestas.

e) Embolismo graso y de médula ósea, por lo común pulmonar y más raramente generalizado.

f) Consolidaciones viciosas acompañadas de deformidad, acortamiento de miembros y rigidez articular.

Aspectos de medicina forense clínica. Deben tenerse presentes en una persona viva que sufre herida contusa, laceración o fractura, son:

1. En herida contusa, describir bordes, paredes, fondo, forma, dimensiones y localización.

2. En heridas en el rostro, indicar nuevo reconocimiento al cabo de seis meses para evaluar cicatrización.

3. En el reconocimiento inicial, nunca hacer pronóstico.

4. Las laceraciones con hemorragia cuantiosa ponen en peligro la vida y justifican por lo menos incapacidad temporal.

5. En fracturas debe contarse con estudio radiológico antes y después del tratamiento, para su adecuada evaluación.

6. El dictamen medicolegal requiere la correlación entre la información hospitalaria y el examen clínico forense.

Aspectos de patología forense. Merecen estudio particular en un cadáver que tiene heridas contusas, laceraciones o fracturas, se detallan seguidamente:

1. Diagnóstico diferencial de herida contusa con herida contusocortante y con herida ocasionada por arma de fuego.

2. Verificar fracturas mediante radiografías y disección.

3. En casos de laceraciones, describir localización, forma, dimensiones, extensión en superficie y en profundidad, y cuantificar el volumen de la hemorragia.

4. Establecer el carácter antemortem de heridas contusas y de laceraciones.

5. Efectuar la comprobación microscópica de embolismos pulmonar y cerebral.

6. Realizar cultivos y unciones de tejidos para llevar a cabo el diagnóstico bacteriológico.

CONTUSIONES COMPLEJAS

Son las producidas por la asociación de dos o más mecanismos de contusión; comprenden la mordedura, el aplastamiento, la caída y la precipitación.

MORDEDURA

Es una lesión de la piel producida por los dientes, éstos agentes actúan por medio de presión y luego por tracción. En algunos casos, a la presión positiva se agrega la negativa (succión).

De acuerdo con el grado de presión positiva, en su morfología general, esta lesión consiste en pequeñas equimosis, escoriaciones y hasta heridas contusas, dispuestas en dos líneas curvas opuestas por su concavidad (fig. 18.19).

Fig. 18.19. Mordedura. Pequeñas escoriaciones en semicírculo.

Se pueden distinguir tres tipos principales de mordeduras por dientes humanos:

1. Eróticas. Cuyo patrón presenta líneas de escoriación de disposición radiada y con un área central de sugilación (fig. 18.20). Son producidas de modo lento. Se localizan en el cuello, los hombros, mamas, vulva y muslos. Se han descrito hasta tres de ellas en una víctima de delito sexual.

2. De agresión o defensa. Su patrón consta de marcas difusas, de escaso detalle, a menudo acompañadas de herida contusa (fig. 18.21). Son producidas de forma rápida. Se les ha descrito en mejillas, orejas, tronco y miembros superiores, especialmente. En casos de síndrome de niño agredido se han contado hasta nueve mordeduras.

Fig. 18.20. Mordedura erótica. Líneas de escoriación de posición radiada con área central de sugilación.

Fig. 18.21. Mordedura de agresión. Marcas difusas, de escaso detalle, a veces con hérida contusa.

3. Por autolesionismo. Las mordeduras siguen el patrón simple de dos líneas semilunares de equimosis o escoriaciones, por lo común en antebrazos y manos de la víctima. La impresión dejada por el borde incisal de los dientes del mordedor depende, entre otros factores, de los siguientes:

a) Borde incisal oblicuo o puntiagudo.
b) Mayor susceptibilidad a formar equimosis en el individuo viejo que en el joven, y en la mujer que en el hombre.
c) Movimientos de la mandíbula del agresor y movimientos de defensa de la víctima.
d) Mordedura a través de ropas, lo cual reduce la fuerza sobre la piel y explica la ausencia de la marca de algún diente en particular.

Consideradas individualmente, las marcas de los diferentes tipos de dientes son:

a) Incisivos: forma rectangular.
b) Caninos: triangular.
c) Premolares: triangular simple o doble.
d) Molares: romboidal (aunque raras veces estén presentes).

Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con mordeduras por animales, principalmente perros, gatos y caballos.

1. Los perros pueden originar un colgajo y hasta el arrancamiento de un trozo de piel, si el animal ha mordido con toda la boca. Lo frecuente es que sólo deje la impresión de los incisivos y caninos.

2. Los gatos dejan marcas profundas de los dientes caninos, que suelen acompañarse de arañazos.

3. Los caballos producen lesiones graves que se caracterizan por su forma: dos círculos opuestos por su concavidad, con torsión de los tejidos atrapados.

Complicaciones. Derivan de la acción mecánica de dientes y maxilares y del carácter séptico de la saliva:

1. Artritis piógena: aparece en mordeduras que afectan articulaciones (fig. 18.22) y que si no se tratan de forma inmediata en medio hospitalario pueden originar osteomielitis y rigidez articular.

Fig. 18.22. Mordedura a nivel de articulación. Puede originar artritis piógena, osteomielitis y rigidez articular.

2. Septicemia: en mordeduras por caballos debido a la atrición.

3. Rabia: aún se presenta cuando hubo mordeduras de perro. En un caso que corresponde a nuestra experiencia, la rabia se contrajo a partir de una herida superficial.

4. Marcas indelebles en rostro: por amputaciones de partes de pabellón auricular, lóbulo de la nariz o cicatriz en labio o mejilla.

Aspectos de medicina forense clínica. Deben atenderse en una persona viva que ha sufrido una mordedura, son los siguientes:

1. Recolectar muestra de saliva: un hisopo humedecido en solución salina se desliza sobre el área de la mordedura y luego se introduce en un tubo de ensayo para el laboratorio.

2. Muestra de la saliva de la víctima para fines de control.

3. Muestra de sangre de la víctima.

4. Registro de la mordedura: se efectúa mediante fotografía de color y de blanco y negro tomadas con criterio métrico, y a falta de este recurso, se realiza un calcado en plástico transparente. De haber odontólogo, es necesario tomar la impresión con materiales dentales.

5. Interconsulta con odontólogo forense.

Aspectos de patología forense. Conviene observar en el cadáver que exhibe mordeduras, son los que siguen:

1. Identificar la lesión como mordedura.

2. Diagnóstico diferencial entre mordedura humana y animal

3. Recolección demuestra de saliva en el área de la mordedura.

4. Recolección de muestra para control en otra área de piel sin mordedura

5. Muestra de saliva y sangre de la víctima

6. Registro de la mordedura: mediante fotografía, impresión con materiales dentales o simple calcado en plástico transparente.

7. Resección y fijación de la piel que tiene la mordedura, si no ocasiona problemas estéticos.

8. Estudio histológico para diagnóstico de edad de la lesión.

9. Interconsulta con odontólogo forense.

APLASTAMIENTO

Es la lesión producida por la acción convergente de dos agentes contundentes sobre puntos antagónicos de la superficie de un segmento corporal. Por lo general, uno de los agentes es inmóvil y debido a su mayor superficie actúa de apoyo, mientras el otro origina la compresión a causa de su peso.

Morfológicamente, el daño en la piel es mínimo (apergaminamiento, escoriación y equimosis); en cambio, las lesiones óseas y viscerales son severas (fig. 18.23). Esto es lo que se observa en el tronco, donde la elasticidad de la pared permite absorber la energía cinética que actúa en los planos profundos. En el caso de la cabeza y de los miembros, debido a su mayor rigidez el daño es de similar gravedad externa e internamente (fig. 18.24).

El aplastamiento suele ser de carácter accidental, y muchas veces, accidental laboral. Así, se observa en un desprendimiento de la pared en una excavación o en un edificio en construcción o en demolición; en el atropellamiento por vehículos de gran masa, como camiones y ferrocarriles.

Fig. 18.23. Aplastamiento en tórax y abdomen. Externamente solo muestra contusiones leves.

El pronóstico es sombrío para los sobrevivientes. La causa de muerte es la destrucción de órganos vitales o el choque traumático. En algunos casos de compresión sostenidos sobre el tronco, el fallecimiento puede deberse a la asfixia.

Fig. 18.24. Aplastamiento en la cabeza. Por ser una estructura rigida sufre fractura expuesta.

Aspectos de medicina forense clínica. Conviene observar en el caso de una persona viva que haya sufrido aplastamiento, podrían resumirse como sigue:

1. Examen cuidadoso de la piel, con énfasis en las lesiones que reproduzcan el agente de la compresión (por ejemplo, marcas de neumáticos de automóvil), y palpación para determinar posible enfisema subcutáneo.

2. Estudio radiológico para establecer lesiones óseas, aire por ruptura de órganos huecos y pulmones (neumoperitoneo y neumotórax).

3. Criterios clínicos de hemorragia interna (hematócrito, lavado peritoneal, tensión arterial, pulso, etcétera).

4. Función renal ("síndrome de aplastamiento").

Aspectos de patología forense. Es necesario considerar en el examen de un cadáver en caso de aplastamiento:

1. Fascies, que en el aplastamiento de tórax y abdomen puede ser cianótica y tumefacta (mascarilla de Morestin).

2. Superficie cutánea, a veces sucia si el aplastamiento ocurrió por desprendimiento de tierras en una excavación o de una pared en demolición o construcción; lesiones que siguen un patrón (marcas de tacos de neumático).

3. Lesiones óseas, las cuales se estudian mediante radiografías y por disección.

4. Aire en cavidades orgánicas, detectado por medio de radiografías y, al utilizar una eficiente técnica de autopsia, por apertura bajo agua.

5. Daño en vísceras macizas y cuantía del sangrado.

6. En personas fallecidas a pesar de haber recibido tratamiento quirúrgico, tener presente que si bien pudo controlarse un sangrado abdominal, existía además otro retroperitoneal, que pasó clínicamente inadvertido.

CAÍDA Y PRECIPITACIÓN

En ambos casos se trata de contusiones ocasionadas por el desplome de una persona. Es caída cuando ocurre en el mismo plano de sustentación, y precipitación si se produce en uno que se encuentra por debajo del plano de sustentación.
En la caída, debido a la falta de tiempo y espacio, se establece un sistema de fuerzas que lanza al cuerpo lateral y oblicuamente sobre el suelo (Gisbert Calabuig); las lesiones tienen un carácter esencialmente focal porque el efecto acelerador sólo se observa en la cabeza, mientras es nulo en el resto del cuerpo.

En la precipitación, la fuerza de gravedad desempeña un papel importante. La, energía que se libera en el momento del impacto se transmite a todo el cuerpo y explica el carácter generalizado de las lesiones.

En la caída, al movilizarse la cabeza sobre el suelo se produce la lesión golpe-contragolpe. El golpe se observa en la piel cabelluda como hematoma o herida contusa. El contragolpe está dentro del cráneo, en el punto diametralmente opuesto, y consiste en hematoma epidural o subdural, y en focos de contusión cerebral. En otros casos hay fractura del cráneo, en ocasiones con hundimiento. En los miembros inferiores, puede producirse fractura del cuello del fémur. La muerte inmediata es causada por lesiones craneoencefálicas, y la tardía por complicaciones sépticas, como la neumonía hipostática en los ancianos debido al decúbito obligado.

En la precipitación, las lesiones de la piel son mínimas, como en la caída. En cambio, el daño interno es severo. El esqueleto puede estar multifragmentado ("bolsa de nueces") y las vísceras, especialmente hígado, bazo, cerebro y pulmones, encontrarse muy lacerados (Bonnet).

Las lesiones esqueléticas ocasionadas por la precipitación varían de acuerdo con la forma en que la víctima recibe el impacto con el suelo:

Impacto de pie. Significa la introducción de la columna vertebral en el cráneo, fractura del astrágalo y del tercio medio de las piernas.

Impacto estando sentado. Las alas menores del esfenoides y la apófisis crista galli del etmoides se incrustan en el encéfalo.

Impacto de cabeza. Representa fractura de cráneo conminuta, con hundimiento y, aspecto de telaraña (Keith Simpson).

De los órganos internos restantes, la aorta y el hígado son particularmente vulnerables. La aorta puede seccionarse a nivel de la unión del arco aórtico con la porción descendente, en tanto que el hígado puede mostrar laceraciones en su parte central, pero con indemnidad de la superficie.

Las lesiones descritas se denominan puras porque corresponden exclusivamente a la precipitación. A ellas pueden agregarse las llamadas lesiones contaminadas, las cuales se observan en la superficie del cuerpo y se deben al golpe contra estructuras salientes que se interponen en la trayectoria hacia el suelo.

La muerte en la precipitación se debe a choque traumático, laceración visceral o traumatismo craneoencefálico (fig. 18.25).

La etiología medicolegal de caída y de precipitación es frecuentemente la accidental. Sin embargo, en cuanto a la precipitación, no es raro el suicidio que suele realizarse desde sitios elevados, que se vuelven clásicos en cada ciudad debido a la preferencia para tal propósito (fig. 18.26).

Aspecto de medicina forense clínica. Conviene observar en una persona viva que ha sufrido una caída son:

Fig. 18.25. Precipitación. La muerte se debe a traumatismo craneoencefálico o a la laceración de vísceras de tórax o abdomen.

Fig. 18.26. Sitio de precipitación. Los puentes son lugares frecuentes desde los cuales se lanzan los suicidas.

1. Radiografías, especialmente de cráneo y caderas para verificar fracturas, y de tórax a fin de evaluar complicaciones.

2. Examen externo de piel cabelluda y piel de los miembros, con el objeto de localizar contusiones simples.

3. Exploración funcional del sistema nervioso central y del aparato locomotor, en especial.

Aspectos de patología forense. Deben observarse en cadáveres de víctimas de caída y de precipitación:

1. Escena de la muerte o su reconstrucción posterior.

2. Correlación de las lesiones con la altura, y el lugar del suceso, y especialmente con las salientes ubicadas en el trayecto y en el suelo.

3. Tratar de distinguir lesiones puras de lesiones contaminadas.

4. Descartar la acción de terceros (empujón, zancadilla).

5. Estado de ebriedad alcohólica u otra cama tóxica.

6. Condiciones patológicas preexistentes que podrían causar trastornos del equilibrio.

7. Radiografías y disección para verificar fracturas.

8. Estudio neuropatológico exhaustivo.

9. Distinguir complicaciones de enfermedades preexistentes.

10. Establecer mecanismo de caída o de precipitación.

OTROS TIPOS DE CONTUSIONES

En esta sección describiremos las contusiones cefálicas ocasionadas por martillo y las contusiones con desprendimiento.

CONTUSIONES CEFÁLICAS OCASIONADAS POR MARTILLO

El golpe de un martillo sobre la cabeza produce contusiones en el cráneo que merecen
una descripción especial. El martillo actúa por percusión y lesiona la piel cabelluda y el hueso.
En la piel cabelluda la lesión puede consistir en una equimosis que reproduce el contorno de la superficie del cotillo o extremo plano de la herramienta, o en una herida contusa.

La lesión en el cráneo puede asumir alguna de estas formas:

1. En sacabocado o fractura perforante (signo de Strassmann) de la bóveda del cráneo, cuya forma y tamaño reproducen al agente contundente. Se debe a impacto enérgico del martillo, ejercido verticalmente.

Fig. 18.27. Contusión por martillo en el craneo: lesión en terraza. Consiste en un triángulo de hueso con fisuras arqueadas, escalonadas.

2. En mapamundi o telaraña (signo de Carrara), que es una fractura con hundimiento parcial, de la cual irradian múltiples fisuras. La violencia es también vertical, aunque de menor intensidad.

3. En terraza (signo de Hofmann). En este caso la contusión tiene la forma de un triángulo de hueso con una serie de fisuras arqueadas, escalonadas. El vértice se hunde y la base se mantiene unida, a manera de bisagra, al resto del cráneo (fig. 18.27).

La concavidad de las fisuras está orientada hacia el lugar en que golpeó el borde del martillo. Se debe al impacto tangencial de la herramienta.
Cabe destacar que la duramadre puede reproducir el contorno del agente traumático.

Etiología. La etiología de las contusiones cefálicas ocasionadas por martillo suele ser homicida. Tal es el caso con que se ilustra éste tema. Se trata de una mujer que salió de paseo con su novio durante un día domingo. E1 lunes fue hallado su cadáver con varios impactos de martillo en el rostro y uno en la bóveda del cráneo. Menos frecuente es la forma de muerte accidental, y excepcional la suicida.
Aspectos de medicina forense clínica. Deben tenerse en cuenta en el examen de una persona que ha sobrevivido a un golpe de martillo en la cabeza, son los siguientes:

1. Información hospitalaria.

2. Estudio radiológico comparativo.

3. Evaluación neurológica, que incluya electroencefalografía.

4. Evaluación psicológica y psiquiátrica forense.

Aspectos de patología forense. Deben observarse en la autopsia de una víctima de contusión cefálica por martillo:

1. Información hospitalaria.

2. Estudio radiológico. Si el sujeto fue sometido a neurocirugía, dicho estudio debe incluir las radiografías de ingreso hospitalario.

3. Examen minucioso de piel cabelluda, cráneo, encéfalo y sus envolturas, durante la autopsia.

4. El encéfalo debe fijarse para su estudio por parte del neuropatólogo.

5. Clasificar el tipo de lesión en la bóveda del cráneo.

6. Fotografías de cráneo externas e internas.

7. Muestras de duramadre y piel cabelluda para efectuar el diagnóstico histológico de edad de la lesión.

CONTUSIONES CON DESPRENDIMIENTO

Son aquellas lesiones en que el agente contundente produce desprendimiento de tejidos o de segmentos corporales. Se pueden agrupar en: a) localizadas y b) generalizadas.

Localizadas

Las lesiones localizadas son a) arrancamiento o avulsión; b) amputación, y c) decapitación.

Arrancamiento o avulsión. Es el desprendimiento parcial o completo de las partes blandas de una región del cuerpo, producido por acción de un agente contundente. La lesión se origina por presión, seguida de tracción. Se caracteriza por su naturaleza exangüe, que se debe a la obliteración de los vasos causada por retracción, aunque algunos permanecen abiertos debido a la rapidez de la tracción. Los tendones aparecen alargados y adelgazados (acintamiento), los músculos son seccionados a diferentes niveles y si se ha afectado huesos, éstos quedan al descubierto y astillados.

Fig. 18.28. Avulción o arrancamiento. La piel es desprendida en colgajo de los planos profundos.

En la piel cabelluda la lesión se denomina scalp (fig. 18.28).

E1 caso que se ilustra ocurrió en una fábrica de textiles. Una máquina atrapó la cabellera de una trabajadora y le desprendió casi toda la piel cabelluda. Posteriormente, la mujer debió someterse a injertos cutáneos.

Roas y Belbey dieron a conocer el caso de un obrero cuyos genitales externos quedaron desprovistos de piel al ser traccionados con las ropas por una polea.

La etiología medicolegal es frecuentemente accidental, y en la mayoría de los casos, accidental laboral. Son raros los homicidios y excepcionales los suicidios.
En los sobrevivientes, el pronóstico es grave debido a la conmoción cerebral y a las infecciones.

La causa de muerte suele ser el choque traumático.
Amputación. Es la separación de un miembro o parte del mismo, o de otra formación saliente del cuerpo. Un agente contundente puede llevarlo a cabo por medio de presión o por tracción.

En el plano de separación se observan los bordes irregulares, deshilachados de la piel, los músculos seccionados en diferentes niveles, y los huesos astillados o con fracturas conminutas.

La etiología más común es la accidental, especialmente en atropellamientos por vehículos de gran masa y que circulan a alta velocidad, como camiones y ferrocarriles. Por los mismos medios y con menor frecuencia puede ser suicida y, más rara aún, homicida.
El pronóstico depende del segmento amputado, de la existencia de otras lesiones concomitantes y de la oportuna atención hospitalaria. Pueden agravarlo condiciones preexistentes como la diabetes mellitus o la edad avanzada, y complicaciones (hemorragia, infecciones).

Decapitación. Es la separación de la cabeza del resto del cuerpo (del latín, capitis: cabeza; de: partícula negativa).

El agente contundente actúa por presión ejercida sobre el cuello, el que, a su vez, está apoyado en un plano duro (pavimento, vía férrea).

Fig. 18.29. Decapitación. Hay deshilachamiento de la piel, sección de los músculos en diferentes niveles, vasos sanguíneos colapsados o abiertos, y columna vertebral con sección irregular.

Los bordes de los segmentos separados muestran deshilachamiento de la piel, músculos seccionados a diferentes niveles, vasos sanguíneos colapsados o abiertos, y columna vertebral con sección irregular (fig. 18.29).

La etiología puede ser accidental, suicida u homicida. En nuestra experiencia la más frecuente ha sido la suicida: la víctima espera el paso del tren con el cuello puesto sobre la vía férrea (figs. 18.30 y 18.31).

Generalizadas.

Las lesiones generalizadas se dividen en: a) atrición, y b) descuartizamiento.

Fig. 18.30. Decapitación suicida. La víctima coloco su cuello sobre la vía ferrea ante la proximidad del tren. Nótese la cabeza separada fuera del riel.

Fig. 18.31. Decapitación suicida. Cuello seccionado entre los rieles.

Atrición. Es la división del cuerpo en múltiples fragmentos que se mantienen en relación mediante estrechas bandas de tejidos blandos. (fig. 18.32).

La acción del agente contundente se ejerce por presión y tracción. En realidad, podría considerarse como un grado menor de descuartizamiento. Suele observarse en accidentes de aviación y en atropellamientos ferroviarios.
Su etiología más frecuente es la accidental, y en menor incidencia la suicida y la homicida, estas dos últimas por ferrocarril.

Descuartizamiento. Es la división del cuerpo en segmentos que quedan separados entre sí. El término deriva del latín y significa partir en cuartos (quartum: cuarta parte de un todo; des: partícula negativa). Tiene como sinónimos despedazamiento (Romanese) y secciónamiento (Dalla Volta).
Al igual que en la atrición, el agente contundente actúa por presión y tracción.

Su etiología más frecuente es la accidental, seguida por la suicida. Por lo común, se trata de atropellamientos ferroviarios. En el caso de la figura 18.33, la víctima, en estado de ebriedad, fue arrollada por el tren mientras caminaba por la vía férrea. Los segmentos de su cuerpo quedaron esparcidos a lo largo de un kilómetro.

Fig. 18.33. Descuartizamiento. Hay separación completa entre los diferentes fragmentos del cuerpo.

En todo descuartizamiento debe tenerse presente la posibilidad de que se trate de un homicidio que se haya querido disimular por este medio. Para aclararlo son importantes la escena del hecho, la autopsia y la histopatología. En la escena, la cuantía del sangrado será relativamente escasa; en la autopsia, los bordes de las heridas pueden ser exangües en su mayoría, y en el estudio histopatológico faltan reacciones vitales o son dudosas.

Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con el descuartizamiento por arma blanca del tipo contusocortante.

Los signos de mayor valor diagnóstico se encuentran en ropas y huesos. En las ropas se observarán cortes lineales causados por el filo del arma; en los huesos habrá soluciones de continuidad, con bordes lineales y paredes planas, o bien fracturas cuya superficie de corte es plana.

Aspectos de medicina forense clínica. Conviene destacar en el estudio de una persona viva que haya sufrido contusiones con desprendimiento, son:

1. Historia clínica en avulsiones y amputaciones, con énfasis en el tratamiento quirúrgico.

2. Injertos de piel en el sitio de la avulsión y cicatrices en la región en que se tomaron, para evaluar tiempo de curación y los resultados.

Fig. 18.34. Esquema que muestra el mecanismo de los diferentes tipos de traumatismos craneoencelfalicos. En el primer grupo, la cabeza esta inmóvil mientras el instrumento o cuerpo traumatizante se desplaza contra ella. En el segundo grupo, la cabeza es comprimida entre dos cuerpos traumatizantes que convergen hacía ella. En el tercer grupo, la cabeza es la que se desplaza contra el objeto contundente que esta inmóvil, produciéndose las lesiones llamadas “golpe-contragolpe”. (la flecha indica la dirección del golpe y la zona sombreada el contragolpe en el encéfalo). (Modificado de Courville).

3. Evaluación estética, funcional y psicológica en la víctima de avulsión o de amputación.

4. Diagnóstico radiológico para establecer la cuantía del daño corporal (en amputaciones).

5. E1 muñón de amputación debe analizarse en su apoyo de partes blandas y su funcionamiento con prótesis o sin ella.

6. La respuesta a la rehabilitación, junto con la edad, el sexo y la ocupación es un factor importante para fijar la incapacidad permanente en los amputados.

Aspectos de patología forense. Los aspectos de patología forense en el examen de un cadáver que presente contusiones con desprendimiento, cuyo estudio merezca atención especial, son los siguientes:

1. Escena de la muerte, para aclarar si el desprendimiento ocurrió en el lugar donde se halló el cuerpo o sus principales segmentos.

2. Examen de las ropas, a fin de establecer la naturaleza del agente traumático.

3. Radiografías y fotografías, para documentar la segmentación y descartar un homicidio por otra causa (por ejemplo, arma de fuego).

4. Reconstrucción del cadáver, en lo posible, para facilitar el diagnóstico de causa, mecanismo y forma de muerte, así como para su correspondiente identificación.

5. Examen de los bordes de las lesiones, con el objeto de correlacionarlos con la historia, la escena y los daños en las ropas.

6. Examen histológico, para establecer el carácter antemortem de las lesiones.

7. Análisis toxicológico de muestras de órganos, cuando sea imposible recolectar sangre.

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

De acuerdo con la condición fija o móvil de la cabeza respecto al agente contundente, existen tres mecanismos fundamentales (fig. 18.34):

1. Impacto de un objeto móvil sobre la cabeza fija:

a) Impacto de un objeto relativamente grande que viaja a poca velocidad. Cuando el objeto golpea el cráneo con suficiente fuerza, puede resultar una fractura con hundimiento local. Los fragmentos óseos pueden dañar el encéfalo de forma secundaria; por ejemplo, en el caso de una pedrada.
b) Impacto de un instrumento con punta, de velocidad relativamente baja. El área en que se descarga la energía cinética es un punto o una hendidura. El ejemplo más característico es la herida de puñal.
c) Impacto de agente traumatizante con borde afilado. Produce una fractura lineal con herida del encéfalo subyacente. Por ejemplo, la herida de hacha.
d) Penetración de un agente traumatizante pequeño, generalmente metálico, que se desplaza a gran velocidad. En el caso de la herida ocasionada por disparo de proyectil de arma de fuego.

2. Compresión del cráneo entre dos superficies relativamente anchas que tienden a aproximarse entre sí:

a) Movimiento lento, pero progresivo, de las dos superficies. Por lo general, se produce un hematoma subdural, como ocurre debido a la compresión de la cabeza del feto por las cucharas del fórceps. b) La cabeza apoyada en una superficie fija, es comprimida por otra superficie que se desplaza sobre ella. Se trata de aplastamiento cefálico, en el cual tanto el cráneo como el encéfalo sufren lesiones severas. Un ejemplo lo constituye la fase de aplastamiento en el atropello por vehículos automotores.

3. La cabeza en movimiento choca contra un objeto inmóvil o relativamente inmóvil. Es el llamado mecanismo golpe-contragolpe. Consiste en un daño dentro del cráneo en un punto diametralmente opuesto al lugar del impacto. La lesión de golpe está en piel cabelluda y suele consistir en un hematoma o en una herida contusa. En cambio, la lesión de contragolpe es siempre más severa: puede ser contusión cortical o lesiones corticosubcorticales, hemorragias intraparenquimatosas, hemorragia o hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea. Entre el golpe y el contragolpe, a lo largo de la línea de impacto hay daños que constituyen las contusiones intermedias de golpe (Lindenberg y Freytag).

FRACTURAS DE CRÁNEO

El cráneo se compone de partes de espesor y elasticidad diferentes. Está adelgazado en el nivel de la porción escamosa del hueso temporal, y es de considerable grosor en la porción petrosa del mismo hueso. En términos generales, el espesor del cráneo es mayor en el individuo de raza negra que en el blanco, y también mayor en el hombre en relación con la mujer.

En el feto, el cráneo constituye una membrana fibrosa, ya que los centros de osificación aparecen a partir de la séptima semana de gestación. En el lactante, las fontanelas contribuyen a protegerlo del trauma. La fontanela posterior persiste hasta la sexta semana, y la fontanela anterior hasta el noveno a decimosexto mes.

En el adulto, el cráneo está conformado por una tabla externa y una interna, ambas de hueso compacto, separadas por hueso esponjoso. Este hueso esponjoso intermedio está atravesado por canales venosos.

Las fracturas de cráneo pueden ser de tres tipos: a) con hundimiento; b) lineales, y c) de tipos específicos.

Fracturas con hundimiento. Resultan del impacto localizado de un objeto en movimiento contra la bóveda del cráneo, de manera que el fragmento de hueso comprime las estructuras subyacentes.

El daño en las estructuras profundas depende de la velocidad del agente traumatizante. Un objeto que se desplaza a gran velocidad, como un proyectil de rifle, perfora el cráneo y, además, origina fragmentos de hueso que se hunden en el encéfalo. Por el contrario, un objeto contundente que se descarga a- baja velocidad, como el golpe de un martillo o de un ladrillo, puede dar como efecto un hundimiento circunscrito de hueso, el cual absorbe la mayor parte de la energía liberada.

Fracturas lineales. Suelen resultar del impacto de la cabeza que se mueve contra un objeto fijo, como puede ser el suelo. Se distinguen en fracturas verticales, transversales y circunferenciales.

La arteria meníngea media con frecuencia resulta lacerada en las fracturas del hueso parietal, y da origen a una hemorragia extradural.

Una fractura de la fosa media de la base del cráneo a menudo se extiende a la porción petrosa del hueso temporal y se manifiesta por hemorragia a través del conducto auditivo externo.

Tipos específicos de fractura. Comprenden: fracturas por diástasis (separación de suturas); fracturas meridionales y fracturas por estallido, ambas ocasionadas por el impacto sobre el vértex como resultado de una precipitación. Otros tipos son la fractura conminuta (múltiples fragmentos); la fractura en estría o canal, que aparece como un surco en la tabla externa, mientras la interna muestra una fractura irregular con hundimiento, y se debe a disparos tangenciales de proyectiles de arma de fuego; y la fractura con luxación del cóndilo de la mandíbula.

El estudio de las fracturas del cráneo debe incluir la percusión del hueso después de desprender la duramadre. La percepción de crujido debe hacer pensar en la existencia de discontinuidad en la estructura ósea.

En los niños, la reparación de las fracturas de cráneo se lleva a cabo por el proceso de osificación íntermembranosa. En cambio, en los adultos tiene lugar por proliferación de tejido fibroso, que eventualmente puede calcificarse. La ausencia de callo óseo protege al encéfalo de la acción irritativa del relieve que un callo representa.

TRAUMATISMOS PRIMARIOS DEL ENCÉFALO

Estos traumatismos ocurren en el momento del impacto. Puesto que el cerebro es la porción del encéfalo más expuesta al trauma, en este apartado se considerarán traumatismos extracerebrales e intracerebrales, y estados postcontusionales.

Traumatismos extracerebrales.

Consisten en sangrado por laceración de vasos sanguíneos; si éste es pequeño y en capa delgada se denomina hemorragia, y si es mayor y ocupa espacio, se le llama hematoma.

De acuerdo con su ubicación en las cubiertas meníngeas, duramadre y aracnoides, las hemorragias dentro del cráneo se distinguen en epidurales o extradurales, subdurales, subaracnoideas e intraventricular (fig. 18.35).

Fig. 18.35. Esquema para mostrar la posble distribución de las hemorragias dentro del craneo.

Hemorragia epidural o extradural

Se presenta entre 1 a 3.1 % de los traumatismos craneales (Munro y Voris). Por lo común, está asociada con fractura lineal que atraviesa los surcos de los vasos meníngeos en la tabla interna del cráneo.

La causa más frecuente del sangrado es la laceración de la arteria meníngea media, de las venas acompañantes o de unas y otras. Esto también explica la mayor frecuencia en el nivel de la región temporoparietal, seguida por las regiones frontotemporal y parietooccipital, mientras que la localización frontal es poco común.

Otros orígenes del sangrado son las venas emisarias y los senos durales, especialmente el sagital y los laterales. El seno sagital o longitudinal superior está expuesto a las lesiones en fracturas que implican hundimiento de la línea media de la bóveda del cráneo. Estas hemorragias se producen tanto en impactos de la cabeza contra el agente traumático como en impacto de éste contra la cabeza inmóvil.

Debido a las adherencias de la duramadre a las líneas de sutura, la sangre extravasada al coagular constituye un hematoma bien delimitado. Clínicamente, dicho hematoma presenta a menudo el llamado "intervalo libre", que es el lapso que media entre el trauma y la producción o manifestación de síntomas y signos. Probablemente, tal intervalo esté en relación con la demora en el comienzo del sangrado, el cual se debe al espasmo de las arterias afectadas.

La muerte puede sobrevenir por compresión del tronco cerebral, si el hematoma no se evacua a tiempo.

Aunque la fractura de cráneo es prerrequisito, el hematoma epidural sólo se observa en el 20 % de las fracturas del cráneo.

Hemorragia subdural

Al contrario de la extradural, el sangrado no siempre es traumático. Está ubicado entre la duramadre y la aracnoides; con frecuencia se sitúa en la superficie dorsal del cerebro (fig. 18.36).

Puede tener como causas la ruptura de un aneurisma o de una malformación arteriovenosa del cerebro, que llega al espacio subdural, a través de la aracnoides. También puede presentarse en personas que sufren de hipertensión arterial. Sin embargo, la mayoría de las hemorragias y hematomas subdurales tienen un origen traumático. La mayoría de los casos se deben a laceración de las grandes venas que entran en el seno longitudinal superior.

Fig. 18.36. Hematoma subdural. Colección de sangre entre el craneo y la duramadre.

Un elevado porcentaje de casos de hemorragia subdural por sangrado venoso resulta de venas comunicantes entre la aracnoides y la duramadre. El escaso espesor de la lámina elástica y de las paredes fibrosas, así como la falta de fibras musculares, contribuyen a la vulnerabilidad de dichas venas. Estos vasos son más frecuentes en la superficie dorsal del lóbulo frontal, en el ápex del lóbulo temporal y en la región subtentorial.

La hemorragia subdural suele ser bilateral y la sangre tiende a acumularse en la base del cráneo, especialmente en la fosa media. El sitio de la ruptura vascular es difícil de localizar. En la mayoría de los casos, el sangrado es exiguo. Cuando hay compresión mortal del cerebro, el deceso puede sobrevenir en pocas horas, aunque raramente antes de la hora (Rowbotham).

Debido a que el espacio subdural tiene limitada capacidad de absorción, la sangre coagulada tiende a organizarse en vez de resorberse. Cuando hay sobrevida, el hematoma es invadido por células que se derivan de la duramadre y de sus vasos sanguíneos, y al cabo de diez días puede formarse una membrana. La duramadre normal, que consta de dos capas, no debe confundirse con la membrana del hematoma. Ésta puede desprenderse con facilidad, contrariamente a lo que ocurre con las capas de la duramadre, que oponen gran resistencia a su separación. El depósito de hemosiderina en la duramadre es prueba de sangrado subdural antiguo.

El higroma e hidroma es la fase final de un hematoma subdural. Consiste en una formación sacular que contiene material amarillento o claro, debido a desintegración de los eritrocitos y al aflujo de líquido de diversos orígenes.

Esta condición debe distinguirse de la hidrocefalia externa con agenesia del cerebro, del derrame subdural posmeningítico, y de la colección loculada de líquido cefalorraquídeo en el espacio subdural, causada por laceración de la membrana aracnoides.
Hemorragia subaracnoidea

Al contrario de las hemorragias epidural y subdural ‑que por lo general están asociadas con trauma‑, la hemorragia en el espacio aracnoideo suele relacionarse con ruptura de un aneurisma, de un vaso esclerosado, de una trombosis vascular o, menos frecuentemente, de una discrasia sanguínea.

Las condiciones en que la hemorragia subaracnoidea tiene vinculación con traumatismo cefálico son las contusiones cerebrales que implican ruptura de vasos meníngeos, y el hematoma intracerebral que se extiende al espacio subaracnoideo.
Entre los traumatismos extracerebrales, la hemorragia subaracnoidea en capa delgada es la alteración más frecuente.

El sangrado en el espacio subaracnoideo puede retardar o bloquear la circulación del líquido cefalorraquídeo y dar lugar a una hidrocefalia comunicante interna. Conforme el sangrado subaracnoideo envejece, se observa una tendencia hacia la tonalidad amarillenta de las leptomeninges, que muchas veces es el único indicio de que ocurrió la extravasación.

De particular interés es el hematoma subaracnoideo en la base del cerebro, casi siempre de origen arterial. Puede producirse como una alteración traumática única, que a menudo es fatal de modo inmediato.

En algunos casos, la presencia de sangre en el tronco cerebral y otras estructuras basales puede ser una extensión, a través del foramen de Magendi, de una hemorragia intraventricular.

Hemorragia intraventricular

Puede observarse en moderada cantidad en todo tipo de traumatismos craneoencefálicos,
Cuando el volumen de sangre es importante, se puede hablar de hematoma intraventricular, el cual se presenta como alteración traumática única en el cerebro, que distiende los ventrículos, especialmente los laterales. Suele resultar del desplazamiento de la cabeza contra un objeto traumatizante fijo, como ocurre en las caídas. Cuando está asociado con contusiones mayores, se debe a un hematoma que se abrió paso a través de la pared del ventrículo.

Las hemorragias intraventriculares pueden obedecer a causas no traumáticas como malformación arteriovenosa, aneurismas rotos en pared ventricular, y ruptura de arteria del septum pellucidum o de los plexos coroides.

La muerte no siempre sobreviene rápidamente. Pueden darse sobrevidas de días y aun recuperación sin secuelas, mientras no se desarrolle una hidrocefalia hipertensiva interna ocasionada por obstrucción del acueducto, del formane de Magendi o en las leptomeninges, en el nivel de la base del cerebro.

Traumatismos intracerebrales

Son causados por instrumentos que deben perforar la piel, el hueso, la duramadre y las leptomeninges para alcanzar el cerebro sea directamente o por medio de fragmentos óseos.

Los instrumentos penetrantes pueden ser proyectiles de arma de fuego, arma blanca o un agente contundente como una piedra descargada con energía.
Cuando la duramadre permanece íntegra, los traumatismos en el cerebro se llaman contusiones, los cuales pueden agruparse en tres tipos: a) con hemorragia; b) con necrosis, y c) con ruptura. También describiremos la concusión y las hemorragias pontinas.

Contusiones con hemorragia

Con frecuencia afectan la corteza cerebral; la mayoría se observa en la cresta de las circunvoluciones. Durante la etapa temprana son alargadas, de forma radiada hacia la sustancia blanca. Se deben a la ruptura de pequeños vasos sanguíneos y pueden formar hematomas en miniatura o hematomas mayores por coalescencia. En las caídas, la sustancia blanca de los lóbulos frontal y temporal suelen ser el sitio predilecto de estos hematomas.

Con sobrevidas mayores, la hemorragia puede experimentar resorción y dar lugar a la formación de un seudoquiste de elevado contenido proteico y tapizado por una delgada membrana de neuroglia.

Contusiones con necrosis

Se localizan en la cresta de la circunvolución, mientras los infartos suelen situarse en el fondo. Este tipo de contusión se presenta como pequeñas hendiduras o agujeros irregulares con paredes bien delineadas. Al corte, son triangulares; en su mayoría tienen el vértice dirigido hacia la sustancia blanca, y los bordes definidos.

De tres a cinco horas después de producido el trauma, se observan como una zona más pálida especialmente notoria en la sustancia gris. Al cabo de dos o tres días, el área es tumefacta, húmeda y traslúcida. Con el tiempo, se vuelve opaca, blanquecina y se reblandece hasta licuarse. De los márgenes proviene la fagocitosis del tejido necrótico, la cual después de transcurridos tres meses aún es visible en el centro de la lesión.

Contusiones con ruptura

Es el tipo dominante de contusión en los niños hasta la edad de cinco meses. Afecta la sustancia blanca de las circunvoluciones frontales superiores, y los lóbulos orbitarios y temporales. En el adulto, pueden observarse en el cuerpo calloso, en el caso de caídas sobre la frente o la convexidad del cráneo.

La ruptura de fibras motoras piramidales en la unión de la protuberancia o puente con el bulbo raquídeo es el resultado de la hiperextensión de la cabeza, como ocurre en colisiones de automóviles y en caídas con impacto en el rostro.

Conclusión

En 1951, Grinker y Bucy la describieron "como un periodo transitorio de inconsciencia resultante de un golpe en la cabeza, no relacionado con lesión del cerebro visible a simple vista".

Para Symonds (1961), la concusión depende "de una lesión difusa de las células y fibras nerviosas sufrida en el momento del accidente".

A pesar de su breve duración (de cinco a diez minutos) y de la completa recuperación funcional, existe la posibilidad de que "un pequeño número de neuronas puedan haber perecido, tan pequeño como para no ser percibido en el momento, pero que deja al cerebro más susceptible como un todo ante los efectos de un trauma posterior de la misma naturaleza".

Cabe destacar que la concusión no es un estado completamente reversible y pasajero.

El sitio común de la concusión es el tallo cerebral, pero debido a la amnesia y a la confusión, Strich considera que debe existir una disfunción cerebral más amplia.

Hemorragias pontinas

Las hemorragias en la protuberancia o puente de Varoglio pueden ser primarias y secundarias. Las hemorragias primarias, a su vez, se distinguen en espontáneas y traumáticas.

Las hemorragias primarias espontáneas, por lo común son únicas y ocupan un tercio 0 la mitad de la sustancia, en tanto que las primarias traumáticas son numerosas y se presentan en focos separados. Cuando hay sobrevida, pueden coalescer y parecerse a las hemorragias espontáneas.

Las hemorragias secundarias se deben a cualquier aumento brusco de volumen en la masa supratentorial del encéfalo.

Estados postcontusionales

Hay casos en que la víctima de una contusión cerebral, después de haber actuado y conversado en apariencia normalmente, es hallada inconsciente o muerta. Ese periodo de actividad se llama periodo latente y durante su transcurso la víctima puede cometer actos de violencia y otros delitos.

Los relatos o denuncias que efectúe durante ese intervalo deben tomarse con reservas, porque a veces pueden ser falsos, al extremo que cuando el sujeto recupera completamente la conciencia suele no recordarlos. En caso de amnesia postraumática prolongada, debe sospecharse la posibilidad de hemorragia intracraneana (Mc Connell).

La expresión estado postcontusional es más apropiada para signos y síntomas crónicos en pacientes que se han recuperado de los efectos agudos de un traumatismo cefálico.

Symonds encontró pérdida del olfato (anosmia), usualmente bilateral, como una secuela frecuente. Aunque menos comunes, también detectó la existencia de defectos visuales y auditivos, hemiparesia y signos menores de daño piramidal, trastornos de la memoria y de la percepción, claridad y agilidad del pensamiento.

PROBLEMAS MEDICOLEGALES

1. Diagnóstico de contusión. Hacer diagnóstico diferencial principalmente con heridas provocadas por arma de fuego y heridas por arma blanca.

2. Diagnóstico de agente causal. La equimosis, la mordedura y las lesiones ocasionadas por martillo, y con menos probabilidad la escoriación y la herida contusa, permiten aclarar este aspecto.

3. Mecanismo de la contusión. La fricción en las escoriaciones y la presión en las equimosis son ejemplos de este diagnóstico.

4. Cronología de la contusión. Los cambios de color en la equimosis, y las alteraciones microscópicas permiten establecer la edad de una contusión.

5. Tipo de delito. Pueden caracterizarlo la localización y el tipo de contusiones. Por ejemplo, las lesiones producidas por atropellamiento de automóvil se caracterizan por hematomas y fracturas en la mitad inferior del cuerpo, lesiones golpe-contragolpe en la mitad superior, escoriaciones lineales de arrastre, y aplastamiento con marcas de llanta. Las equimosis y estigmas ungueales en el área paragenital deben hacer sospechar de violación. Los estigmas ungueales en el cuello orientarán a asfixias por estrangulación a mano. La equimosis de diferente tonalidad y localización son propias de la forma crónica activa del síndrome de niño agredido.

SINOPSIS PARA EL MÉDICO

1. Para cada contusión debe seguirse el siguiente orden de descripción: localización, tipo, forma, dimensiones, aspecto.

2. En cuanto a localización: región o segmento corporal en términos comprensibles para el abogado, y dentro de esa región o segmento, el cuadrante o nivel y la cara o superficie. Por ejemplo: en el brazo derecho, en el tercio medio de su cara posterior.

3. En lo que toca a las características propias de la contusión: equimosis de forma circular, de 3 cm de diámetro, de tonalidad rojo negruzca.

4. En escoriaciones y heridas contusas, describir el color de la costra sanguínea (roja, negruzca, pardo amarillenta), su aspecto (húmedo, seco) y consignar si hay o no pus.

5. Cuando se trata de numerosas lesiones del mismo tipo y aspecto, el orden de la descripción puede modificarse así: "Hay cinco equimosis de tonalidad violácea en: a) una en la cara anterolateral derecha del cuello, ovalada, de 0.3 x 0.2 cm en sus mayores dimensiones; b) una en el tercio de la cara interna del muslo derecho, ovalada, de 0.4 x 0.3 cm; c) dos en la cara anterior de la muñeca derecha, circulares, de 0.4 cm de diámetro, y d) una, tipo sugilación, sobre la mitad externa de la nalga izquierda, ovalada, de 3 x 2.5 cm.

6. Incapacidad temporal, si interfiere con las labores habituales de la víctima.

7. Si se trata de mordedura, solicitar interconsulta con el odontólogo forense.

8. Si puede quedar cicatriz u otra forma de asimetría o afeamiento del rostro, indicar nuevo reconocimiento a los seis meses para pronunciarse respecto de secuelas.

9. En el comentario o discusión medicolegal, cuando sea posible hay que referirse al mecanismo de la contusión (fricción, presión, arrancamiento, etc.) y a la correlación con los hechos denunciados, así como al agente empleado.

10. Evaluar las condiciones preexistentes y las complicaciones.

11. Aclarar si las lesiones pusieron en peligro la vida.

12. En la autopsia, relacionar las contusiones con la causa v forma de muerte, interpretar los análisis toxicológicos y recolectar indicios en la ropa y en la superficie del cadáver.

SINOPSIS PARA EL ABOGADO

1. Exigir que el médico describa la localización, el tipo de contusión, la forma, las dimensiones y el aspecto.

2. En cuanto a la localización, exigir que el médico la determine en términos comprensibles para el abogado; por ejemplo, que diga "pómulo" en vez de "región malar".

3. ¿Cuál fue el agente o agentes productores de las lesiones?

4. ¿Cuándo fueron producidas las contusiones?
5. ¿Son compatibles o se corresponden con los hechos denunciados?

6. ¿Pusieron en peligro la vida?

7. ¿Impidieron actos de defensivos?

8. ¿Causaron pérdida de la conciencia?

9. ¿Incapacitan para las labores habituales de la víctima?

10. ¿Qué tipo de secuelas dejan?

11. ¿Las contusiones sufridas fueron causa de la muerte o ésta se debió a una condición preexistente o a complicación sobrevenida?

12. ¿Qué papel desempeñaron los tóxicos presentes en el cuerpo de la víctima en lo que toca a la precipitación de la muerte?






















ACCIDENTES DE TRANSITO


Las muertes en las carreteras ocupan el tercer lugar en las estadísticas de países como Costa Rica, lo cual significa que sólo están precedidas por las enfermedades cardiovasculares y por el cáncer. En Inglaterra constituyen la causa de defunción más frecuente en adultos de menos de cincuenta años de edad; el grupo etario de 20 a 25 años es el más afectado (Cullen, 1978).

Conservadoramente, se calcula en 300 mil las personas que mueren cada año en el mundo como resultado de accidentes de tránsito. De esta cifra, por lo menos la mitad corresponde a peatones. El porcentaje varía del 68 % en las estadísticas costarricenses, al 19 % en las estadounidenses. Esta diferencia puede explicarse por la mayor población peatonal en ese país latinoamericano en comparación con los Estados Unidos, donde predomina el número de personas que conducen su propio automóvil.

Sin embargo, a partir de la introducción de medidas para proteger a los ocupantes de vehículos la mortalidad y morbilidad en éstos tiende a disminuir, mientras los peatones, por el contrario, están cada vez más expuestos a los atropellamientos, debido al aumento en el número de vehículos que circulan. Por lo tanto, es de esperar una curva ascendente en el número de peatones muertos. Entre ellos, los grupos de mayor riesgo son los niños y los ancianos.

TRAUMATOLOGÍA DE LA VÍCTIMA DE ATROPELLAMIENTO

El atropellamiento puede definirse como un tipo especial de violencia que se origina en el encuentro entre un cuerpo humano y un vehículo o animal en movimiento (Royo-Villanova).

VEHÍCULOS ATROPELLADORES

Los vehículos atropelladores pueden distinguirse en dos tipos:

Vehículos con ruedas no provistas de neumáticos. Estos son de tracción animal: se caracterizan por desarrollar poca velocidad y por observar una relación inversa entre peso v velocidad. J De trayecto obligado: son los ferrocarriles y los tranvías, con ruedas metálicas y deslizamiento sobre rieles. Tienen gran peso y desarrollan alta velocidad.

Vehículos de ruedas neumáticas son los siguientes:

a) Bicicletas: tienen poca estabilidad, poco peso 5, desarrollan escasa velocidad.

b) Motocicletas: son de moderado peso, pero de gran velocidad.

Fig. 20.1. Fase de choque. En un primer tiempo el peatón es golpeado por el parachoques por debajo del centro de gravedad (subfase de impacto primario); de este modo pierde el equilibrio y cae sobre el vehículo (subfase de impacto secundario).

c) Automóviles: se caracterizan por su elevado peso y la gran velocidad que desarrollan, y por tener neumáticos en sus ruedas.

d) Autovehículos de gran mole: son los camiones y traileres, con enorme peso, gran velocidad y neumáticos en sus ruedas.

FASES DEL ATROPELLAMIENTO

En el atropellamiento pueden observarse cuatro fases. Todas ellas están presentes en el atropello completo, y falta alguna en el incompleto. En el orden en que se suceden en el atropellamiento completo, estas fases son: a) de choque; b) de caída; c) de arrastre, y d) de aplastamiento.

Fase de choque.

Es el encuentro entre la víctima y el vehículo. La localización de las lesiones depende de la altura de la parte del vehículo que entra en contacto con la víctima. La extensión varía de acuerdo con la velocidad y la estructura del frente del vehículo.

Esta fase se divide en: a) subfase de impacto primario, y b) subfase de impacto secundario.

Subfase de impacto primario

Corresponde al golpe que el vehículo asesta al peatón.

La víctima puede ser lanzada hacia adelante (movimiento de traslación) y también rotor alrededor de su centro de gravedad (movimiento de rotación).

Cuando el impacto tiene lugar por debajo del centro de gravedad del peatón, sufrirá tanto movimiento de traslación como de rotación, y la cabeza se moverá en dirección al vehículo (fig. 20.1).

Cuando el impacto ocurre a nivel del centro de gravedad, el peatón sólo experimenta el movimiento de traslación. Si el contacto se produce por encima del citado centro, se trasmitirán igualmente los movimientos de traslación y de rotación, y la cabeza de la víctima tenderá a alejarse del vehículo.

La lesión característica del impacto primario consiste en una contusión producida por el parachoques del vehículo. Lo común es que sea una fractura transversa u oblicua -cerrada o expuesta- de la tibia debido a angulación o por rotación de la pierna, o ambos mecanismos a la vez. Se le conoce como fractura por parachoques (bumper fracture). Por lo regular, las fracturas en la diáfisis de tibia y fíbula son simples, y las causadas por impacto en la epífisis superior o partes proximales de la diáfisis suelen ser conminutas.

Una modalidad de fractura muy útil para reconstruir el mecanismo del impacto, es la fractura triangular de la tibia (fig. 20.2). Tiene forma de triángulo, cuya base corresponde al sitio de impacto y el vértice a la dirección que llevaba el vehículo atropellador. Si la fractura es expuesta, la herida contusa estará en el lado opuesto al sitio del impacto.


Fig. 20.2. Fase de choque. Fractura triangular de la tibia originada en el impacto primario. Es una cuña de hueso cuya base corresponde al punto de impacto y cuyo vértice señala la dirección que llevaba el vehículo.

En estudios de Patrick y cols. se ha demostrado que en adultos jóvenes y sanos se producen fracturas simples a velocidades de 25 Km./h, y fracturas múltiples a 40 Km./h. Es de suponer que en individuos seniles con fragilidad ósea, esas fracturas pueden ocurrir a velocidades menores.

De una manera general, en el atropellamiento más frecuente, que es el causado por automóvil, la lesión de impacto primario se encuentra en la mitad inferior del cuerpo y, por lo común, en las piernas (fig. 20.3).

El perito médico debe medir la distancia entre el talón y la lesión en cada pierna. En aquella que estaba apoyada en el suelo en el momento del impacto, la lesión estará a mayor altura que en la otra, que se hallaba levantada cuando el peatón fue atropellado.

La altura promedio de un parachoques es de 50 cm en automóviles americanos y de 40 cm en automóviles europeos y japoneses. A menudo, al aplicarse bruscamente los frenos el vehículo tiende a descender.
Fig. 20.3. Subfase de impacto primario. Fractura de la pierna. Debe medirse la distancia entre la lesión y los talones para correlacionarla con la altura del parachoque del vehículo atropellador.

Debe tenerse presente que en ocasiones la lesión de impacto primario es solamente un hematoma o una herida contusa.

Subfase de impacto secundario

Se produce cuando la velocidad del vehículo atropellador es superior a los 20 Km./h. Aquí, de cierto modo, puede decirse que la víctima golpea al vehículo.

El movimiento de un adulto atropellado por un automóvil común suele ser del tipo traslación y rotación, con inclinación de la cabeza hacia el vehículo. En cambio, si la velocidad es inferior a 19 Km./h, el peatón cae al suelo después del impacto primario.

Las lesiones de impacto secundario se deben al impacto sobre la cubierta del motor, el marco del parabrisas, los guardafangos y los focos delanteros. Se localizan en el muslo, la pelvis, la espalda y la cabeza; por lo común, consisten en las llamadas lesiones patrón, es decir, lesiones que reproducen el agente que las causa. Así, puede tratarse de una equimosis que reproduce la forma de un emblema o de una bisagra del vehículo o de una herida contusa por el reborde de un espejo retrovisor (fig. 20.4).

Fig. 20.4. Subfase de impacto secundario. Herida contusa por delante de la oreja izquierda, causada por el reborde de un espejo del guardafangos del jeep atropellador.

Las lesiones en la cabeza dependen del área del contacto. Dos tercios de los impactos de la cabeza sobre la cubierta del motor no causan lesión alguna o sólo la producen de carácter leve. Por el contrario, dos tercios de los golpes contra el marco del parabrisas originan lesiones graves o mortales.

El impacto sobre el radiador o el guardafangos puede ocasionar extensas fracturas de la pelvis. Por lo general se localizan en la rama del pubis opuesta a la nalga o cadera golpeada. El íleon, particularmente la articulación sacroiliaca en el mismo lado del impacto, raramente se salva de ser lesionada. La forma de la fractura de la pelvis recuerda el estallido de un anillo de madera, cuando se comprimen lados opuestos.

El impacto sobre los focos delanteros puede causar una lesión en la nalga o en la cara lateral del muslo, que los franceses llaman décolement o despegamiento. Sus signos externos son mínimos (escoriación o equimosis). A la palpación, se percibe fluctuación subcutánea. Una incisión demostrará una bolsa de sangre entre la piel y la aponeurosis. A veces, esa bolsa se abre y aloja fragmentos de vidrio y escamas de pintura de gran valor identificador. También puede ser el origen de embolismo graso.

Fase de caída.

Después del impacto secundario, la víctima resbala de la cubierta del motor y cae en la superficie de la vía pública (fig. 20.5). Esto ocurre cuando la velocidad del vehículo oscilaba entre 40 y 50 Km/h y el impacto primario se produjo por debajo del centro de gravedad del peatón.

Fig. 20.5. Fase de caída. Después de perder el equilibrio por el impacto por debajo de su centro de gravedad, el peatón es lanzado hacía adelante, contra el suelo.

Las lesiones más graves y características de la fase de caída se encuentran en la cabeza y constituyen la lesión golpe-contragolpe. El golpe se localiza en la piel cabelluda, en el nivel del impacto en el suelo, y puede consistir en un hematoma o en una herida contusa. El contragolpe está dentro del cráneo, en un punto diametralmente opuesto, y puede consistir en un hematoma o en un foco de contusión del cerebro, que con frecuencia es causa le la muerte (fig. 20.6). La severidad de la lesión está en relación directa con la velocidad del vehículo atropellador.

En ocasiones, la víctima cae sentada. En ancianos esto origina fractura de las articulaciones sacroiliacas, cuya verificación en la autopsia requiere la disección de las partes blandas circundantes. Otras veces, la violenta y repentina hiperextensión del cuello puede producir fracturas y luxaciones de la columna cervical, con resultados mortales.

Fig. 20.6. Fase de caída. La lesión característica es la contusión golpe-contragolpe en la cabeza. La lesión de golpe está en el punto de impacto contra el suelo y consiste en una herida contusa del cuero cabelludo. La lesión de contragolpe está dentro del cráneo y puede consistir en un hematoma (como el caso que se ilustra) o una contusión cerebral en un punto diametralmente opuesto al golpe.

Cuando la velocidad del vehículo es superior a 50 Km./h, el peatón puede ser lanzado a considerable altura y luego precipitarse sobre el techo o el baúl posterior del automóvil, o sobre la vía pública, con el riesgo de que también lo atropelle otro vehículo que venga atrás.

Fase de arrastre

Está relacionada con el impulso que el vehículo trasmite a la víctima durante la fase de choque.

La energía cinética del vehículo hace que el peatón sea lanzado lejos del lugar del choque. Esta distancia depende de la velocidad del vehículo en el momento del impacto y del grado del frenamiento. La distancia está en relación directa con la velocidad, cuando el vehículo frenó de forma enérgica o inmediata al impacto. En cambio, no se guarda esta relación en los casos en que se frenó suavemente o no se frenó.

Las lesiones características se localizan en las partes expuestas del cuerpo. Consisten en lesiones ocasionadas por la fricción de la piel sobre el suelo, y son encoriaciones lineales que por alternar con zonas de epidermis indemne, algunos llaman escoriaciones en saltos (fig. 20.7).

Una forma de aclarar si los traumatismos se deben al arrastre en la vía pública o al paso del vehículo sobre el cadáver, consiste en examinar el polvo en las ropas. En la superficie de la vía el polvo contiene partículas de tamaño desigual; en cambio, el polvo que deja la parte inferior del vehículo es homogéneo porque está expuesto al golpe del viento, el cual elimina las partículas más grandes.

Fig. 20.7. Fase de arrastre. Escoriaciones en la espalda al ser lanzado por el vehículo contra el suelo.

Fase de aplastamiento

El vehículo tiende a pasar sobre la víctima si ésta queda en ángulo recto o cercano al mismo en relación con su eje (fig. 20.8). En cambio, trata de apartarla de su trayecto si está colocada en ángulo agudo (fig. 20.9).

Fig. 20.8. Fase de aplastamiento. Cuando el peatón está en el suelo perpendicularmente con respecto al eje mayor vehículo los tramatismos suelen ser mas extensos y graves.

Fig. 20.9 Fase de aplastamiento. Cuando el peatón está en el suelo en posición oblicua con respecto al eje mayor del vehículo, los traumatismos suelen ser menores.

Las lesiones tienen las características del aplastamiento. Es decir, cuando ocurre en regiones de pared elástica como el tórax y el abdomen, la energía cinética es absorbida por las estructuras profundas (laceraciones viscerales, fracturas de costillas, pelvis y columna vertebral), mientras los traumatismos en la piel son mínimos. Por el contrarío, si el aplastamiento tiene lugar sobre estructuras rígidas como la cabeza, se producen fracturas expuestas con laceración y eventración del encéfalo (fig. 20-10).

Fig. 20.10. Fase de aplastamiento. En la cabeza suelen producirse fracturas expuestas por su estructura rígida.

Una característica de esta fase la constituyen las marcas de llantas. La superficie de rodaje de los neumáticos queda estampada en la piel como equimosis (fig. 20.11) o como simple impresión causada por el lodo, en época de lluvias. E1 perito médico debe fotografiar o dibujar con patrón métrico esas marcas y considerarlas un elemento de prueba en la identificación del vehículo atropellador.

Fig. 20.11. Fase de aplastamiento. Las marcas de llantas en la piel suelen producir equimosis que reproduce el dibujo de la banda de rodadura de las llantas. Para efectos judiciales debe fotografiarse con patrón métrico.

Además, las marcas de llantas en las extremidades permiten adelantar algunas conclusiones acerca de la velocidad del vehículo. A altas velocidades el dibujo sólo aparece en la vertiente por la cual sube sobre la extremidad, mientras el lado de descenso permanece limpio por no haber sido tocado por la llanta que, al saltar por el aire, pasó muy por encima. A bajas velocidades, la marca aparece en ambas vertientes de la extremidad, porque la llanta la comprimió al subir por un lado y bajar por el lado opuesto.

Otro tipo de lesión que puede observarse en esta fase está constituido por las heridas contusas en estrías, que aparecen en zonas donde la piel está levantada por un relieve óseo, y el peso del vehículo la sobredistiende hasta superar su elasticidad. En la figura 20.12 se ilustra este tipo de lesión en la piel del cuello de un niño. Puede observarse también en las regiones inguinocrurales y en la pared abdominal vecina.

Fig. 20.12. Fase de aplastamiento. Heridas contusas en estrias en la parte anterior del cuello por la lesión de la llanta del vehículo atropellador:

La avulsión o despegamiento de una oreja se produce cuando una llanta pasa sobre la cabeza de la víctima. La oreja es arrancada por la llanta en movimiento. Si ésta se desplazaba de la cara hacia la parte posterior de la cabeza el despegamiento está en la parte posterior de la oreja, cuando se la dobla y estira hacia adelante; en cambio, el despegamiento es preauricular si la llanta se movía en sentido contrario. En el lado opuesto de la cabeza que se apoya en el suelo, pueden encontrarse encoriaciones en la mejilla y en los bordes de la oreja, mientras la piel por detrás de ésta aparece sana por cuanto ha sido protegida por ella.

Otra forma de traumatismo en esta fase es el despegamiento, en el cual la piel muestra contusión ausente o mínima, mientras hay separación entre el tejido celular subcutáneo y el plano muscular.

Entre las lesiones internas hay dos descritas por autores soviéticos que permiten establecer la dirección que llevaba el vehículo atropellador.

Una es el signo de Vinokurova, que se basa en las rupturas arqueadas que se producen en el hígado al pasar las llantas del vehículo sobre la pared anterior del abdomen. Por lo común son dos o tres rupturas, paralelas entre sí; su convexidad señala la dirección del vehículo.

El otro signo es de Tarlovski (1978). Consiste en la inclinación de las apófisis espinosas de las vértebras en sentido contrario a la dirección del vehículo, cuando éste pasa sobre la espalda de la víctima.

ATROPELLAMIENTO FERROVIARIO

El atropellamiento por ferrocarril puede causar dos lesiones características: el defecto cuneiforme y la lesión en banda.

Defecto cuneiforme. Los tejidos son seccionados por la acción antagónica de las ruedas y de la arista interna de la superficie de rodaje del riel (fig. 20.13). Tiene dos vertientes: una ancha, que corresponde a la superficie que soportó la presión de la rueda, y otra angosta (la mitad de aquélla), que corresponde a la superficie del cuerpo de la víctima que se apoyó sobre el riel (fig. 20.14).


Fig. 20.13. Mecanismo del defecto “cuneiforme”. La comprensión de un segemento del cuerpo de la víctima entre la rueda del coche ferroviario y la vía ferrea se combinan para producir una sección en forma de cuña.

Fig. 20.14. Defecto cuneiforme. Nótese la forma de cuña de la fractura y la sección de los tejidos de la pierna de un peatón víctima de atropello ferroviario.

Lesión en banda. También llamada banda se observa cuando no hay ruptura de la piel. Tiene dos variedades: banda de enjugamiento y banda de presión.

La banda de enjugamiento es negruzca y viscosa, coloración que se debe a los lubricantes propios de la rueda.

La banda de presión es rojiza y brillante; se debe a la compresión de la piel contra la superficie de rodaje del riel.

Además, pueden producirse aplastamiento, amputaciones, decapitación, atrición y descuartizamiento (figs. 20.15 y 20.16). Las lesiones suelen tener los bordes ennegrecidos a causa de los lubricantes propios del ferrocarril.

PROBLEMAS MEDICOLEGALES DEL ATROPELLAMIENTO

Fig. 20.15. Atricción ferroviaria. Hombre que se lanzó al paso del tren. El cuerpo quedo dividido a nivel de la cintura. Una franja de piel sobre el riel unía laxamente los dos segmentos.

Fig. 20.16. Decapitación ferroviaria suicida. Esta mujer espero el paso del tren con el cuello apoyado sobre la vía ferrea.

Diagnóstico de atropellamiento

Requiere una cuidadosa investigación en la escena de la muerte, con el objeto de correlacionar lesiones con los indicios existentes alrededor del cadáver.

En el atropellamiento por automóvil son valiosas las huellas de frenado en el pavimento, los fragmentos de vidrio o de plástico, y las escamas de pintura.

Por su parte, en el accidente ferroviario es fundamental la ubicación del cadáver o sus restos en la vía férrea o en sus inmediaciones.

Diagnóstico del tipo de vehículo

Este diagnóstico puede basarse en los cuadros de traumatismos de Vicentiis, del Instituto de Medicina Legal de Roma:

1. Sólo traumatismos craneoencefálicos. Atropellamiento por bicicletas y motocicletas.

2. Graves lesiones esqueléticas del tronco. Las lesiones viscerales están ausentes, pero hay fracturas de costillas y aun de columna vertebral. Se presentan en atropellamiento por automóvil cuando la masa del vehículo es moderada y el efecto traumatizante se debe a la velocidad.

3. Graves fracturas de cabeza, tronco y miembros con lesiones viscerales múltiples. Se originan en el atropellamiento por vehículos de gran mole y alta velocidad, como es el caso de camiones pesados y traileres.

4. Traumatismo externo mínimo con severo traumatismo interno visceral y esquelético. Se observa en el atropellamiento por vehículos de tracción animal.

Identificación del vehículo

Se efectúa mediante investigación en la escena de la muerte, autopsia del cadáver y examen del vehículo sospechoso.

En la escena de la muerte pueden encontrarse huellas de frenado, fragmentos de vidrio y de material plástico, escamas de pintura, etcétera.

En la autopsia, interesa para este propósito el examen de las ropas y de la piel. Los indicios consisten en escamas de pintura (fig. 20.17), fragmentos de vidrio, tipo de traumatismos, localización del impacto y marcas de llantas.

Fig. 20.17. Escena de atropello. Mujer joven atropellada por un autobús que al fallarle los frenos se subió a la acera.

En el examen del vehículo sospechoso interesa correlacionar las partes salientes y los daños con los traumatismos en la víctima. Asimismo, deben buscarse manchas de sangre, pelos, tejidos humanos y fragmentos de ropa, especialmente en el parachoques y en la parte inferior del vehículo. De éste, deben tomarse fotografías del frente, de la parte trasera de los costados y de la parte inferior.

Diagnóstico de la etiología del atropellamiento

La etiología accidental es la más frecuente, y a ella se llega después de descartar la suicida y la homicida.

El atropello suicida se consuma al lanzarse al paso de vehículos de gran mole y alta velocidad, especialmente los de trayecto obligado, como los ferrocarriles.

Se han indicado como típicos de suicidio los traumatismos de disposición perpendicular al eje mayor del cuerpo, lo cual se debe a la manera en que la víctima se lanza, desde el costado de la vía, al paso del vehículo. Se asigna similar interpretación a los signos de aplastamiento en la mitad superior del cuerpo, conforme a la regla de que "el suicida va al encuentro del vehículo, mientras el accidentado huye de él". En efecto, en el atropellamiento accidental suele haber lesiones correspondientes a la fase de choque en la mitad inferior del cuerpo, cuando el vehículo es un automóvil, las cuales faltan en el suicida.

En el caso de ser cometido por un automóvil, el atropello accidental suele tener las cuatro fases citadas. Puede faltar el choque y la caída cuando la víctima estaba tendida en la vía, como es el caso de personas en estado de ebriedad. En el atropellamiento accidental por bicicletas v motocicletas, generalmente sólo hay fases de choque y caída.

El atropellamiento homicida es raro y de difícil diagnóstico. Una excepción es el caso en que el automovilista deliberadamente pasó por encima de la víctima de forma reiterada, y la existencia de varias marcas de llantas permite que así se diagnostique en la autopsia. En el caso de una persona que lanza su carro contra un enemigo que sorprende en medio de la vía, los signos serán similares al atropellamiento accidental. En estos casos, la investigación en la escena y el testimonio de testigos que presenciaron cuando el automovilista se desvió de la línea recta para arrollar a la víctima, son los elementos con que se fundamentará el diagnóstico.

En otras ocasiones, puede tratarse de una víctima reducida a la indefensión debido a traumatismo craneoencefálico o intoxicación aguda, y luego lanzada al paso de un vehículo de gran masa y alta velocidad, por lo general de trayecto obligado como el ferrocarril.

Atropellamiento y alcohol

Se considera que cuando tiene desde 200 mg de alcohol cada 100 mililitros de sangre, el peatón no está en condiciones de reaccionar ante un peligro inminente, como puede ser un automóvil que se aproxima.

Determinación de la velocidad del vehículo
La velocidad de un automóvil puede establecerse a partir de la longitud de la huella de frenado. Para este cálculo se asume que la carretera es plana y que está seca y en buenas condiciones de conservación, y que el sistema de frenos del vehículo funciona adecuadamente. La fórmula empleada se basa en los siguientes principios:

1. La energía cinética (E) que lleva un vehículo es directamente proporcional a la velocidad de circulación.

2. Para detenerse, el vehículo debe efectuar un trabajo (T) igual al valor de la energía cinética que lleva.

De acuerdo con ese enunciado:

E = T
Por su parte:

Igualando:
De donde:
O sea:
Igual a:

F = fuerza

m = masa del vehículo

N = normal o peso del vehículo

v = velocidad del vehículo

u = coeficiente de fricción de la carretera

g = gravedad

d = longitud de la huella de frenado
TRAUMATOLOGÍA DE LOS OCUPANTES DEL VEHÍCULO

Los traumatismos que pueden sufrir los ocupantes de un vehículo son menos sistematizables que los del peatón atropellado. En el automóvil, por ejemplo, los tres principales factores causantes de traumatismos en sus ocupantes son la expulsión del vehículo, el desplazamiento con impacto contra estructuras internas y la distorsión de la cabina, con lesiones por impacto directo.

Nos referiremos a los traumatismos de los ocupantes, causados por el impacto contra las estructuras internas del automóvil (fig. 20.18).

Fig. 20.18. Traumatismos en los ocupantes de un automóvil. El conductor se golpea la cara en el parabrisas, el tórax en el volante y las rodillas en el panel de instrumentos. El pasajero del asiento de atrás se golpea la cara y las rodillas en el respaldo del asiento delantero. Ambos sufren basculación del cuello.

TRAUMATISMOS EN EL CONDUCTOR

La identificación del conductor es importante por la responsabilidad penal, y eventualmente la civil, que pueden corresponderle en muchos accidentes de tránsito.

Swearingen y cols. (1962) estudiaron cinematográficamente los impactos que experimentan los ocupantes de un vehículo durante la desaceleración. Así se demostró que la mitad inferior del cuerpo es lanzada hacia adelante, mientras que posiblemente las rodillas se lesionen en el reborde inferior del panel de instrumentos. Luego, el cuerpo entero se levanta v la cabeza se golpea en el parabrisas, en tanto que el abdomen puede chocar contra la mitad inferior del reborde del volante o la columna de control. Después que la cabeza retroceda, el ocupante choca con el volante y la cabeza nuevamente se golpea en el parabrisas. A continuación se explicarán los traumatismos en: a) la cabeza, b) el cuello, o) el tórax, d) el abdomen, y e) óseos.

Traumatismos en la cabeza

La frente puede mostrar fractura expuesta en la mitad izquierda, al ser proyectada contra el ángulo formado por los marcos del parabrisas v de la puerta izquierda.

El rostro puede mostrar múltiples heridas cortantes al chocar con el cristal del parabrisas (fig. 20-19). A partir de 1970, la empresa Corning Glass Work introdujo el tipo de vidrio que al ser golpeado se desmenuza en pequeños fragmentos. Antiguamente, el parabrisas se fracturaba en pedazos puntiagudos que llegaban a causar degüellos.
Fig. 20.19. Lesiones por el vidrio del parabrisas. Múltiples heridas incisas pequeñas en el rostro y cuello. Se pueden observar en el conductor y en el acompañante del asiento delantero.

Traumatismos en el cuello

El cuello está expuesto a un movimiento de basculación contra el respaldo del asiento ("latigazo" o whiplash injury). Se producen lesiones en el nivel de la articulación occipitoatloidea, ruptura de ligamentos y cápsulas articulares, hemorragia interarticular y separación del revestimiento cartilaginoso. En el sobreviviente, el dolor residual es de difícil comprobación clínica.

E n el cadáver, durante la autopsia debe seccionarse el arco posterior del atlas. Cabe destacar que el empleo de respaldos altos, que alcanzan el del occipucio, al parecer ha disminuido la incidencia de este tipo de lesión.

Traumatismos en el tórax

Estas lesiones pueden deberse al impacto sobre el volante o su eje. Constituyen una frecuente causa de muerte inmediata. La lesión externa en el pecho puede ser mínima o muy notoria, mientras que en otros casos está ausente. En nuestra experiencia, hemos observado una equimosis semicircular en la piel de la mitad izquierda del pecho, la cual corresponde a la mitad inferior del reborde del volante (fig. 20.20). En ocasiones, dicha marcase extiende al brazo izquierdo.

Internamente, pueden encontrarse fracturas de costillas y de esternón, y laceraciones de corazón, aorta y pulmones. En los adultos jóvenes es posible hallar extensas rupturas de aorta y aun de corazón, mientras las costillas y el esternón están íntegros.

La aorta puede tener una ruptura de la túnica íntima en forma de "V" o una sección horizontal completa. Esta última suele ocurrir en el nivel del ligamento arterioso, residuo del conducto arterioso, donde producen tracción las fuerzas hidráulicas de dirección antagónica que se originan en el impacto. Mediante el uso del volante retráctil se pretende disminuir este tipo de lesión.

Las lesiones del corazón se observan en aproximadamente el 16 % de los conductores involucrados en accidentes fatales. Pueden variar desde focos de contusión en el miocardio superficial, rupturas de cuerdas y músculos papilares, perforaciones de tabique, hasta ruptura completa del corazón. Esta lesión raramente constituye la única mortal; lo usual es que ocurra junto con otras de igual gravedad. El lugar más frecuente de la ruptura es el atrio derecho, seguido por el ventrículo derecho.

Fig. 20.20. Identificación del conductor. Heridas contusas en la mitad izquierda de la frente al golpearse contra el marco del parabrisas, y equimosis semicirculares en el lado izquierdo del pecho por el impacto sobre el volante.

Las equimosis de la pared del corazón pueden originar trombosis coronaria traumática. La distribución de la equimosis en la pared vascular y a su alrededor fundamenta el diagnóstico. En un caso que hemos atendido, el conductor fue violentamente desplazado contra la puerta izquierda del automóvil, el cual sufrió la embestida perpendicular de otro vehículo sobre el costado derecho. Como consecuencia sufrió contusión precordial y en brazo izquierdo. No tenía antecedentes de afección cardiovascular. A partir de ese momento mostró dolor precordial y dificultad respiratoria. A los treinta días falleció. La autopsia puso en evidencia una trombosis en la coronaria descendente anterior, sin ateroesclerosis. El miocardio vecino presentaba algunos linfocitos. Como peritos sostuvimos el carácter traumático de la afección, a pesar de la obvia oposición de la compañía aseguradora. Otros conceptos relativos al traumatismo cardiaco se presentan en el cuadro 20.1.



Datos
Concusión
Contusión
Sitio del trauma
Sólo precordial
Toráxico, cualquier parte
Dirección del golpe
De esternón a vértebras
Sin importancia
Fuerza
No necesariamente violenta
Generalmente violenta
Caja torácica intacta
Esencial
No es esencial
Comienzo
Inmediato
Gradual
Curso
Transitorio
Duradero
Pérdida de conciencia
Es la regla
No es característico
Presión arterial
Frecuente descenso
Normal, raramente elevada
Trastorno del ritmo
Característica, inmediata
Ausente o tardía
Cambio en segmento ST y en onda T
Generalmente ausente
Siempre presente
Cuadro 20.1. Diagnóstico diferencial entre concusión y contusión cardiaca.
Fuente: de Golikov y Borisenko, modificado por Líndsey, 1978.
Los traumatismos pulmonares se observan en el 50 % de los conductores y otros ocupantes que sufren heridas mortales. Dichos traumatismos obedecen a dos mecanismos principales: a) Cambios súbitos en la presión intratorácica; y b) fracturas de costillas.

Los pulmones pueden presentar bulas traumáticas debido a un aumento en la presión negativa dentro del tórax después del impacto. Suelen estar en la zona subyacente al golpe, son subpleurales y se extienden a lo largo de los bordes del órgano. Su ruptura sólo excepcionalmente origina neumotórax importante.

En otras ocasiones, los pulmones pueden ser separados parcialmente de los bronquios o éstos lacerarse, con la hemorragia consiguiente. Con menor frecuencia puede ocurrir laceración de las áreas centrales de uno o más lóbulos. La laceración se da tanto con penetración de un fragmento de costilla fracturada como sin ella. La laceración en ausencia de lesión penetrante es más común cuando el pulmón está adherido.

Traumatismos en abdomen

Por orden de frecuencia, se encuentran en hígado, bazo y riñones; en algunos casos se observan en páncreas o en mesenterio.

La zona central del hígado suele ser la más frecuentemente dañada cuando el órgano se comprime contra la columna vertebral. Si la cápsula se ha mantenido íntegra, la ruptura puede producirse horas más tarde, cuando el hematoma ha crecido.

En lesiones severas del hígado es posible también la ruptura del diafragma, con la consiguiente hernia de vísceras abdominales al tórax.

E1 bazo resulta lesionado en un tercio de los accidentes de tránsito. Por lo común, se trata de pequeñas laceraciones alrededor del hilio. La lesión severa de un bazo sano se produce por impacto directo.

Los riñones se lesionan en el 20 a 25 % de los accidentes; por lo general, sufren laceraciones transversales.

Traumatismos óseos

Clásicamente se produce fractura de cadera. Su mecanismo es la trasmisión del impacto al cuello del fémur, cuando el conductor pone sus miembros inferiores rígidos sobre los pedales, al percatarse de la inminencia del accidente.

En algunos casos la luxación de ambas articulaciones sacroiliacas, mientras las caderas quedan indemnes. La lesión puede sospecharse cuando hay un hematoma retroperitoneal en la parte superior de la articulación, a pesar de que el anillo pélvico en lo demás se presenta íntegro.

En los impactos laterales puede producirse fractura conminuta de la mitad de la pelvis, con fractura v dislocación de la cadera v laceración de los vasos pélvicos del mismo lado.

La fractura de los miembros superiores en cl nivel del tercio distal de los antebrazos puede ocurrir en el 15 a 19 % de los conductores, debido a la actitud rígida con que éstos se apoyan en el volante.

TRAUMATISMOS EN LOS PASAJEROS

E1 ocupante del asiento delantero experimenta traumatismos similares a los que sufre el conductor, con excepción de los debidos al volante o a su eje. En los miembros, las contusiones semejantes a las de aquél se deben a la actitud instintiva que asume quien tiene el adiestramiento psicomotor de conductor, aunque viaje como pasajero.

Los ocupantes del asiento trasero sufren contusiones en los miembros superiores y en el lado correspondiente de la cabeza, al golpearse contra los costados del vehículo; en el rostro al ser propulsados contra el respaldo del asiento delantero, y en el cuello al bascular sobre su propio respaldo.

En términos generales, los pasajeros tienden a sufrir traumatismos en cabeza y cuello, con mayor frecuencia que los conductores.

TRAUMATISMOS OCASIONADOS POR LAS FAJAS DE SEGURIDAD

Faja abdominal o cinturón propiamente dicho. Puede causar lesiones intraabdominales, de columna lumbar baja y de pelvis. Por lo general, consisten en contusiones en la pared abdominal, que suelen dejar la impresión de la faja; laceración de intestino, especialmente el grueso; laceración de mesenterio; lesión de columna lumbar ocasionada por la flexión sobre el cinturón, que a veces resulta en separación horizontal del arco posterior de la vértebra, incluyendo pedículos, láminas v apófisis. Suele ocurrir en el nivel de la región lumbar media, y puede asociarse a fracturas de pelvis.

Faja de sostén del tórax superior o faja diagonal. Evita las lesiones por flexión descritas, pero a su vez causa traumatismos torácicos, intraabdominales v en columna cervical. Se ha asociado con lesiones de "latigazo" por hiperextensión-hiperflexión del cuello. Las lesiones torácicas están confinadas a costillas, esternón v clavícula.

Faja de tres puntos. Es una combinación de la faja horizontal sobre abdomen y la faja diagonal sobre tórax. Se le ha asociado con fracturas de clavícula, tórax v columna vertebral alta, así como con lesiones intraabdominales.

La clavícula y el esternón se fracturan en el nivel del trayecto del componente diagonal de la faja.

Faja abdominal con doble arnés en los hombros. Se ha utilizado en aviones, donde la combinación de fuerzas horizontales y verticales causan una verdadera estrangulación, semejante a la judicial.

Faja abdominal con una bolsa de aire de soporte. No ha merecido una aplicación práctica.

"A pesar de la variedad y severidad de las lesiones descritas, raramente, si hay alguna, la faja ha sido responsable por una lesión más severa de la que se habría sufrido si no se llevase puesta" (Cullen).

PROBLEMAS MEDICOLEGALES DE LA MUERTE DE LOS OCUPANTES

Identificación del conductor

De acuerdo con Horowitz y cols. (1987), para este fin es útil la presencia de fibras de la ropa, pelos o sangre en el volante o en el compartimiento delantero del vehículo, así como la impresión del pedal del acelerador o del freno en la suela de los zapatos (fig. 20.21). Además, debe considerarse la lateralidad, tipo y extensión de las lesiones.


Fig. 20.21. Identificación del conductor: Impresión de los relieves del pedal del freno en la suela del zapato.

Cuando no se llevaba puesta faja de seguridad, tanto el conductor como el pasajero de adelante, dentro del conjunto de lesiones muestran por lo menos una lesión intraabdominal.

Durante el vuelco que puede experimentar el vehículo, los ocupantes están expuestos a múltiples heridas pequeñas causadas por los vidrios de las ventanas laterales. Estas heridas se localizan en el dorso de la mano; en el conductor se encuentran en la mano izquierda, y en el pasajero de adelante en la mano derecha.

Etiología de la muerte del conductor

Se ha llamado la atención hacia la elevada incidencia de colisiones de automóviles que resultan en la muerte del conductor, y que ocurren durante el primer año de vigencia de pólizas con doble indemnización por accidente. Esta circunstancia ha hecho pensar en la posibilidad de que el automóvil se utilice como un medio de autoeliminación,

Para el diagnóstico de suicidio debe profundizarse en los antecedentes psiquiátricos de la víctima. En la escena del hecho, un indicio importante es la ausencia de huellas de frenado en la ruta hacia el punto de colisión. En el examen del cadáver es muy sugestiva la impresión del pedal del acelerador en la suela del zapato derecho. Con la ayuda del laboratorio toxicológico, es preciso descartar la presencia de monóxido de carbono -que podría haberse filtrado al interior de la cabina debido a defectos de la carrocería-, así como la existencia de niveles importantes de psicotrópicos y de alcohol, los cuales podrían hacer perder el estado de vigilia al conductor y causar un accidente con las características señaladas.

Más importante es la posibilidad de muerte súbita al volante. Peterson y Petty (1962) y Vargas y Breiteneeker (1964) abordaron el tema en sendos trabajos. Los dos primeros autores encontraron esta forma de deceso en el 19 % de las muertes de automovilistas. Es llamativo que muchos de los conductores en tales circunstancias tuvieran tiempo de reducir la velocidad v evitar una grave colisión, cosa que no ocurre en quienes conducen bajo la influencia del alcohol (fig. 20.22). La autopsia es fundamental para establecer este diagnóstico.

Fig. 20.22. Muerte súbita al volante. Conductor que fue hallado muerto dentro del vehículo estacionado. La autopsia demostró infarto de miocardio reciente como causa determinante, e intoxicación alcohólica aguda como caisa contribuyente de la muerte.

El homicidio de un conductor es una rara eventualidad. Puede consumarse mediante un disparo de arma de fuego que atraviesa vidrios u otras partes de la carrocería. En la época actual de terrorismo, podría llevarse a cabo haciendo denotar a distancia una bomba que se ha colocado en el vehículo.

Además de esas posibilidades, la forma de muerte accidental sigue caracterizando el deceso al volante. El estudio del vehículo por parte de peritos mecánicos permite confirmar o descartar un desperfecto como origen del infortunio.

Influencia del alcohol

Se ha demostrado que concentraciones moderadas como 50 miligramos por cada cien mililitros de sangre disminuyen notablemente la capacidad psicomotora de muchos conductores. A partir de 100 mg, la gran mayoría de las personas se convierten en verdaderos peligros públicos si conducen un vehículo.

En realidad, el nivel de alcohol en sangre permitido por la ley ha experimentado progresivos cambios a lo largo de la historia. Así, en los Estados Unidos de América, en acato a las recomendaciones de la American Medical Association y el National Safety Council, 39 estados y el Distrito de Columbia establecieron entre 1939 y 1964 que una alcoholemia superior a 150 miligramos por cada cien mililitros de sangre indica que un conductor "estaba bajo la influencia del alcohol" y, por lo tanto, no puede manejar su vehículo.

En 1960, ambas organizaciones emitieron una nueva recomendación para bajar ese nivel a 100 miligramos, fundamentada en experimentos que habían demostrado impedimento para la conducción por encima de esa concentración. En 1965, la National Highway Traffic Safety Administration hizo ver la conveniencia de ajustar las leyes estatales a ese criterio, so pena de no otorgar ayuda federal para carreteras. La tendencia a descender la alcoholemia permitida ha continuado. En 1972, el Committee on Alcohol and Drugs of the National Safety Council sugirió llevarlo a 80 miligramos. Los estados de Idaho y Utah fueron los primeros en incorporarlo a sus leyes.

En países de Europa Oriental como la República Democrática Alemana, Polonia v Checoslovaquia, la alcoholemia máxima que permite la ley está en 30 mg; en Suecia y Noruega en 50 mg; en Austria 40 mg, y en Inglaterra en 80 mg.

Cuando se trata de conductores de motocicletas, los niveles de alcohol permitidos deben ser más bajos aún porque debido a la naturaleza del vehículo su manejo requiere de una mayor coordinación psicomotora.

La extracción de sangre para esta determinación debe hacerse en todos los sobrevivientes, tanto automovilistas como peatones atropellados, inmediatamente después de ocurrido el accidente. No debe perderse de vista que un peatón intoxicado que circule irresponsablemente por una autopista puede originar la muerte de un automovilista sobrio.

La verificación de la hora en que se extrae la muestra de sangre, así como la cadena de custodia de la misma, son elementos acerca de los cuales es poco cuanto se recomiende e insista.

TRAUMATOLOGÍA DEL MOTOCICLISTA

Los conductores de motocicletas constituyen un grupo importante de víctimas de accidentes de tránsito mortales.

Las motocicletas y otros vehículos motorizados de dos ruedas presentan problemas particulares en lo que toca a la prevención de traumatismos:

1. Tienen un elevado promedio de accidentes. En 1973, la mortalidad fue de 36 por cada 1 609 000 Km., mientras para los automóviles fue de 1.4. Durante el mismo periodo, la morbilidad fue de 642 para motocicletas y de 18 para automóviles.

2. La motocicleta tiene menos estabilidad que un vehículo de cuatro ruedas. Esto la hace más propensa a resbalar.

3. En los accidentes, el vehículo no se mantiene enhiesto y el conductor no tiene protección alguna. Por lo común, es lanzado al suelo, donde sufre mayores lesiones a causa del impacto (fig. 20.23).

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

En un análisis de 352 muertes de viajeros de motocicletas que Graham (1969) realizó en la oficina medicolegal de Los Ángeles, California, el 92 % resultaron varones. Los conductores eran de sexo masculino en el 98 % , mientras las mujeres constituían el 46 % de los pasajeros. Además, en dicho análisis se registró que el 73 % de las víctimas tenían menos de 30 años de edad.

Fig. 20.23. Muerte de motociclista. Fractura expuesta de cráneo con laceración cerebral en un motociclista cuyo vehículo tuvo colisión con un jeep. Nótese el daño en el parabrisas y las manchas de sangre en el marco del jeep.

La muerte se debió a traumatismos craneoencefálicos en el 77 % de los casos, a traumatismos toracoabdominales en el 20 % y a traumatismos de extremidades (embolia grasa cerebral o tromboembolismo pulmonar) en el 3 % de las víctimas.

En el 98% de los conductores, el* análisis de referencia reveló que la alcoholemia fue superior a 150 mg %.

FASES EN LA COLISIÓN DE MOTOCICLETA

En un estudio realizado en el Departamento de Medicina Legal de Costa Rica, Baudrit (1978) ha tratado de sistematizar las lesiones que el conductor sufre en la colisión de su motocicleta:
Fase de colisión. A su vez, comprende:
Traumatismo craneoencefálico y en miembros inferiores: al ser proyectada la cabeza hacia arriba contra el obstáculo, se produce contusión en polos frontales y temporales, con hemorragia subaracnoidea, y, en ocasiones fractura de la base del cráneo.
Al mismo tiempo, debido a la energía cinética que traía en su vehículo, los miembros inferiores son impulsados hacia adelante y arriba, y chocan con la manivela. Este traumatismo lo sufre en especial el mudó.

Traumatismo toracoabdominal: al ser lanzado contra el obstáculo, la superficie anterior del tronco del motociclista sufre fracturas de esternón y costillas, y laceración de corazón y grandes vasos. A causa de trasmisión del vector de fuerza al diafragma, se producen laceraciones del hígado y riñones, y menos frecuentemente del bazo.

Hiperextensión cervical: el impulso de la cabeza hacia arriba causa hiperextensión del cuello, con luxación de atlas o de axis, fractura de la apófisis odontoides y sección medular.

Fase de caída. Al precipitarse el motociclista de su vehículo, queda expuesto a sufrir las lesiones de un peatón.
Fase de aplastamiento. Si el vehículo con el que tuvo la colisión, le pasa por encima mientras estaba en el suelo, se produce aplastamiento.
Fase de arrastre. Es similar al caso del peatón atropellado.

TRAUMATISMOS OCASIONADOS POR EL CASCO

Se han atribuido al casco las siguientes lesiones:

a) Escoriación lineal o herida contusa horizontal en la frente.
b) Escoriaciones lineales y paralelas en el rostro, en el nivel de la rama ascendente de la mandíbula.
c) Fractura del hueso hioides.
d) Estrangulación, puesto que la víctima queda suspendida del casco por medio de las fajas de sostén.

TRAUMATOLOGIA DE LA VICTIMA DE ATROPELLAMIENTO

1. Inmediatamente después de su ingreso al hospital, de todo peatón atropellado debe tomarse muestra de sangre para detectar alcohol, psicotrópicos y antihistamínicos.

2. Examinar las ropas que vestía en el momento del atropellamiento, en busca de indicios sobre el vehículo atropellador y el mecanismo del accidente.

3. Describir minuciosamente los traumatismos externos y tratar de correlacionarlos con las fases del atropellamiento, tanto en la persona viva como en el cadáver.

4. Localizar los traumatismos de la fase de choque, medir su altura sobre los talones en ambas piernas y describir su morfología.

5. Determinar si al ser atropellada la víctima estaba de pie, en marcha o acostada en la vía.
6. Establecer si hubo enfermedad preexistente o alguna complicación como causa de la muerte.
7. Sugerir, con base en el cuadro traumático, el posible tipo de vehículo atropellador.

8. Establecer o sugerir si se trata de un suicidio, homicidio, accidente o muerte natural.

9. Interpretar y correlacionar los análisis toxicológicos.

10. Tomar muestras de cabellos en la autopsia para una eventual comparación con pelos hallados en el vehículo atropellador.

11. Fotografiar y medirlas huellas de llantas en ropas o piel.

12. Con base en la evolución de las lesiones en el peatón sobreviviente a los fenómenos cadavéricos si muriera, establecer la hora aproximada del atropello.

TRAUMATOLOGÍA DE LOS
OCUPANTES DEL VEHÍCULO

1. Identificar al conductor mediante contusiones del volante en tórax, fractura expuesta en mitad izquierda de la frente, heridas cortantes en el rostro, fracturas en miembros y examen de la suela de los zapatos.
2. Tomar muestra de sangre y orina para determinar niveles de alcohol, psicotrópicos, antihistamínicos y drogas de abuso.
3. Descartar la existencia de una enfermedad que pudiera haber ocasionado muerte súbita (especialmente en corazón y encéfalo), o impedimento transitorio.
4. Correlacionar los resultados de toxicología con los hallazgos de autopsia y las circunstancias del accidente.
5. En los pasajeros, ubicar y clasificar los traumatismos, a fin de descubrir si el verdadero conductor está entre los sobrevivientes.
6. Tomar muestra de sangre y orina en pasajeros para los análisis ya indicados.
7. Pedir información de peritos en tránsito y peritos mecánicos con el objeto de correlacionar mediante esos datos las conclusiones de autopsia y toxicología.
8. Descartar la posibilidad de traumatismos postmortem en los ocupantes, y de muerte por un mecanismo ajeno al accidente de tránsito (como sería el caso de un explosivo).
9. Cuando el conductor haya sobrevivido, determinar si su agudeza visual y auditiva le permiten manejar un vehículo.

TRAUMATOLOGÍA DEL
MOTOCICLISTA

1. Determinar si la víctima portaba casco protector.

2. Establecer la distribución topográfica de los traumatismos.

3. Clasificar el caso de acuerdo con la concentración de las lesiones en un segmento, ya sea que abarquen dos o tres segmentos del cuerpo.

4. Verificar la localización de los traumatismos mortales.

5. Establecer el tipo de traumatismo en cada región.

6. Observar si las lesiones tienen reacción vital o son postmortem.

7. Tomar muestras para la determinación de alcohol, psicotrópicos y drogas de abuso.

SINOPSIS PARA EL ABOGADO

TRAUMATOLOGÍA DE LA VÍCTIMA DE ATROPELLAMIENTO

1. ¿Se trata realmente de un atropello?

2. ¿Estaba la víctima de pie, acostada o en marcha?

3. ¿En el momento del atropellamiento estaba intoxicada?

4. ¿Estaba en condiciones de reaccionar ante la proximidad del vehículo?

5. ¿Pudo haberse lanzado al paso del vehículo con intención suicida?

6. ¿Pudo haber estado ya muerta cuando el vehículo del acusado la aplastó?

7. ¿La muerte se debió a concausa preexistente o sobrevenida?

8. ¿Los traumatismos pudieron ser causados a una velocidad menor de 19 km/h?

9. ¿Los traumatismos pudieron ser causados a una velocidad mayor de 20 km/h?

10. ¿La víctima fue atropellada de frente, de costado o de espalda?

11. Correlación de las lesiones con las fases del atropellamiento.

12. Elementos para identificar el vehículo atropellador.

TRAUMATOLOGÍA DE LOS OCUPANTES DEL VEHÍCULO

1. ¿Se trata de un accidente de tránsito?

2. ¿Se identificó debidamente ala persona que conducía?

3. ¿El hecho se debió a factores tóxicos, cansancio, muerte súbita, suicidio u homicidio?

4. ¿Hubo sobrevida en el conductor o los pasajeros?

5. ¿Hubo algún factor preexistente o sobreviviente que causara la muerte?

6. ¿Fueron los traumatismos necesariamente mortales?

7. ¿Se descartó la posibilidad de que el conductor fuese muerto por otro medio, y su cadáver colocado en el vehículo para disimular el homicidio?

8. ¿Explican los resultados de toxicología la imprudencia del conductor?

9. En caso de muerte súbita, ¿pudo haber pasado inadvertida la enfermedad en examen médico realizado seis meses antes?

10. ¿En caso de un conductor que sobrevivió, son su vista y audición aptas para conducir?

TRAUMATOLOGÍA DEL MOTOCICLISTA

1. ¿Se trata de un accidente de motociclismo?

2. ¿Se identificó al conductor?

3. ¿Cuál fue la causa de muerte?

4. De haber llevado casco, ¿se habría evitado la muerte?

5. ¿Pudo deberse la muerte a otro tipo de trauma y simularse un accidente de motociclismo?

6. ¿Se descartó una concausa preexistente o sobrevenida?

7. ¿Se correlacionaron los resultados de toxicología con las circunstancias del accidente?



ACCIDENTES DE AVIACIÓN

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Fue Leonardo Da Vinci quien formuló los primeros diseños de aparatos voladores más pesados que el aire. Estudió el vuelo de los pájaros, construyó alas y comprendió la importancia de determinar el centro de gravedad. En el Código de vuelo de las aves (1505) consignó todas sus ideas al respecto.

En 1810, George Cayley sentó las bases de la ciencia aeronáutica. Estudió y calculó las fallas de las máquinas voladoras y reconoció el principio de producción de fuerzas sin acumular pesos, que dio origen a los tirantes diagonales del biplano. Cayley diseñó planeadores que volaban, pero que carecían de motores adecuados.
Otto Lillienthal fue el primer hombre que logró volar: desde lo alto de una colina se lanzó, en un planeador, a una ladera.

Hiram Maxim tuvo el mérito de demostrar que mediante un motor se podía vencer la resistencia del aire. Por su parte, Orville y Wilhur Wright, dos simples mecánicos, tras diez años de esfuerzos realizaron el primer vuelo seguro y controlado, el cual tuvo lugar el 17 de diciembre de 1903, y sólo duró doce segundos. Los mecánicos Levasseur y Voisin fundaron la primera fábrica de aviones del mundo.

En América Latina, las primeras exhibiciones de vuelos en aparatos de motor fueron brindados por pilotos europeos. Se presentaron en México en 1909; en Argentina, Brasil y Cuba en 1910, y al año siguiente en Costa Rica y otros países del Continente.
En Argentina, el Aero Club se fundó en 1908, presidido por Aarón de Anchorena, quien había practicado ascensiones aerostáticas en Francia.

El 28 de julio de 1910 se creó la Escuela Aérea Argentina, cuyos primeros pilotos se graduaron en 1912. En 1927 se fundó la Fábrica Nacional de Aviones y Motores, en la provincia de Córdoba.

El primer accidente de aviación con consecuencias fatales de que se tenga conocimiento, ocurrió en 1908 en Fort Myer, Virginia, Estados Unidos de América. La armada estadounidense realizaba un vuelo de prueba en el avión de los hermanos Wright, con Orville Wright como piloto y el teniente Thomas Selfridge, miembro del Consejo de Evaluación de la Armada, como observador. El avión se estrelló cuando volaba a poca altura, ya que un aspa de la hélice se desprendió y dañó la estructura. El teniente sufrió fractura de cráneo, que le causó la muerte antes de arribar al hospital. Wright solamente tuvo una fractura simple de hueso largo.

En Costa Rica, el primer accidente en la aviación comercial se produjo el 20 de junio de 1937. Se trataba de un avión de cinco pasajeros, todos los cuales murieron. El aparato se precipitó en una zona selvática y sólo pudo ser localizado cuatro años más tarde.
Desde el punto de vista de la investigación médica de los accidentes de aviación, poco se hizo en el intervalo entre las dos grandes guerras mundiales. Fue en Alemania donde se realizaron los primeros estudios para correlacionar lesiones y daños.

En 1955, los estudios en torno a los accidentes de los aviones ingleses Comet abrieron una nueva era de la patología de la aviación. Poco después se establecieron departamentos de esta disciplina en el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas, en Washington, y en el Instituto de la Real Fuerza Aérea inglesa, en Halton. Posteriormente, Canadá, Estados Unidos e Inglaterra constituyeron el Comité Conjunto de Patología de la Aviación. Este grupo ha servido de base para el intercambio de información científica y la divulgación de normas.

En la actualidad, la investigación de los accidentes de aviación en los Estados Unidos está a cargo de la Administración Federal de Aviación, y la responsabilidad por la investigación de todos los accidentes mortales en este campo es función del Consejo Nacional de Seguridad en el Transporte.

El equipo de investigaciones se divide en grupos: Factores Humanos, Estructuras, Clima, Control de Tránsito Aéreo, Testigos, Sistemas Registradores de Vuelo y Registros de Mantenimiento, etcétera.

Por lo común, los médicos forenses se asignan al grupo Factores Humanos, cuyas funciones principales son las siguientes:

a) Investigación de las historias médicas y los hallazgos de autopsia de los tripulantes.
b) Identificación de las víctimas en general.

Fig. 21.1. Escena de un accidente de aviación. La protección policial es indispensable para la preservación de indicios y la labor de los expertos.

EXAMEN DE LA ESCENA
Es fundamental la protección de la escena a fin de evitar que curiosos, periodistas y familiares de las víctimas interfieran en el trabajo de los expertos (fig. 21.1).

En el lugar en que se encuentra un cadáver debe clavarse una bandera, preferiblemente amarilla debido a su visibilidad y que tenga un número (fig. 21.2).

Este mismo número se asigna a la bolsa en que se colocarán las pertenencias y los restos de las víctimas que se enviarán a la morgue. Posteriormente se efectuará un diagrama en el que figure la ubicación de cada bandera en la escena.

ORGANIZACIÓN MÉDICA
Facilidades para operaciones mortuorias.
Cuando se trate de lugares alejados de la ciudad, conviene disponer de camiones con cámara de refrigeración; uno se destina a los restos identificados y otro a los restos por identificar.

Fig. 21.2. Señalamiento en la escena. En el lugar donde se encuentra un cadáver o sus restos, debe clavarse una bandera de color llamativo y numerada.

Secretariado de identificación. Su papel es coordinar las investigaciones médicas y policiacas.
Debe recabar de los familiares y odontólogos tratantes toda la información que facilite la identificación de las víctimas.
Secretariado de relaciones públicas. Atiende y canaliza las consultas de familiares y periodistas. Solicita la colaboración para identificar los cadáveres y explica los motivos de la demora en la entrega a los deudos.

EXAMEN DE LOS CADÁVERES
A continuación se describen los pasos que se deben seguir en el examen de los cadáveres:
1. Hasta completar su identificación, debe otorgarse un número a cada cadáver.
2. Los miembros o segmentos corporales aislados deben examinarse al final.
3. Cada cadáver debe ser desnudado para su inspección, y sus ropas y joyas deben ponerse aparte y bajo custodia.
4. Los cadáveres de tripulantes deben ser sometidos a autopsia completa, que incluya estudios radiológicos. Se tomarán muestras para determinar el grupo sanguíneo, alcohol, monóxido de carbono, medicamentos, drogas de abuso y ácido láctico (niveles superiores a 200 mg % son indicio de hipoxia).
5. Los cadáveres de pasajeros son objeto de examen externo con fines de identificación. Sin embargo, cuando ésta se hace difícil, o se sospeche sabotaje como causa del percance, es conveniente realizar autopsias completas de pasajeros para obtener más indicios.
6. En general, en cada víctima debe aclararse:
a) Nombre.
b) Edad.
c) Sexo.
d) Raza.
e) Peso. Talla.
g) Color y estilo del cabello.
h) Color de los ojos,
i) Características de la piel (color, cicatrices, tatuajes, nevos, estigmas profesionales, etc.).
j) Historia médica, que incluya intervenciones quirúrgicas, fracturas, anomalías congénitas, nombres y direcciones de médicos tratantes y de hospitales. Historia dental, incluyendo nombres y dirección de odontólogos y laboratorios dentales.
1) Joyas que acostumbraba llevar la víctima. Ropa que la víctima usaba al abordar el avión.
n) Calzado: número, estilo, color, fabricante.
o) Fotografías de la víctima, de frente y de perfil.
p) Marcas de fábrica y marcas de lavandería de sus ropas.
q) Huellas dactilares.

Fig. 21.3. Lesiones postmortem circulares debidas a la dispersión del combustible por la explosión.

ASPECTOS TRAUMATOLÓGICOS

De acuerdo con Mason, los traumatismos en las víctimas de un accidente de aviación pueden clasificarse en dos tipos principales:

1. Quemaduras. Debidas a la intensidad con que arden los combustibles modernos (fig. 21.3).

2. Contusiones. Deben analizarse según la víctima haya sido expulsada del avión o, por el contrario, atrapada dentro del fuselaje, aunque rescatada antes de iniciarse el fuego.
En el primer caso, la víctima sufrirá lesiones atribuibles a las fuerzas primarias del choque, impactos de estructuras diferentes durante la expulsión e impactos secundarios contra el suelo. Son lesiones múltiples, impredecibles, y debidas a mecanismos de aceleración y desaceleración.

En el segundo caso, la víctima puede sufrir lesiones en la cabeza, columna vertebral y miembros inferiores, las cuales suelen impedirle escapar de la cabina.

Desde el punto de vista topográfico, las contusiones se ordenan de la manera siguiente:
1. Contusiones en miembros inferiores. Las más típicas son las fracturas de fémur. Se observan en accidentes de aviones que tienen el motor atrás o en los de la cola alta, configuración que supone fuerzas verticales muy intensas. Dichas fracturas son causadas por la barra frontal del asiento, al hundirse el pasajero en el hueco del mismo. Pueden producirse también fracturas en los huesos de las piernas, ocasionadas por el impacto contra la barra horizontal correspondiente al respaldo del asiento de adelante.
2. Contusiones de la columna vertebral. Las fracturas en la región dorsal de la columna constituyen la lesión más específica de los accidentes de aviación, y por lo común se localizan en la mitad superior. Con frecuencia se asocian con traumatismo del esternón, lo que indica que este tipo de fractura se debe a mecanismo de flexión violenta del cuerpo de la víctima.

Las fracturas de la columna cervical se observan en el 50 % de los accidentes, y se asocian con traumatismo craneofacial severo. Se producen por el impacto de la cabeza contra el asiento delantero.

3. Contusiones craneofaciales. Todas ellas son comunes, pero la más frecuente es la fractura del tercio medio del maxilar superior. Son producidas por el impacto del rostro contra el respaldo del asiento delantero.
Cuando hay fuerzas verticales severas, es posible encontrar fractura en anillo de la base del cráneo, alrededor del foramen magnum.

4. Contusiones torácicas. Las más frecuentes son las rupturas de corazón y de aorta. Se explican por la compresión de dichos órganos entre el esternón y la columna vertebral durante la flexión violenta, o a la sección del corazón en su unión con la aorta estática durante la desaceleración de todo el cuerpo en el plano vertical.
La existencia de rupturas endocárdicas y endovasculares indican aumento de la presión

Cuadro 21.1. Características de los traumatismos en tripulantes de aviones.

Circunstancias
Traumatismos
Rodaje del avión por terreno escabroso fuera de la pista
Quemaduras antemortem y ausencia de lesiones mecánicas severas.
Aterrizaje del avión fuera de la pista.
Lesiones severas en la cabeza, fracturas de extremidades y columna vertebral, laceraciones de órganos internos, quemaduras postmortem y ausencia de atrición
Precipitación del avión a baja velocidad en posición invertida (capotaje) o invirtiénse al estrellarse
Fracturas múltiples de la base y la bóveda del cráneo con deformidad parcial de la cabeza, atrición y descuartizamiento.
Aterrizaje de ala en vuelo a poca velocidad v escasa altura*.
Quemaduras de conjuntos de piel y ropas con adherencia a partes del avión.
Avión que roza el suelo, se eleva y explota en el aire.

Amputación traumática de extremidades, atrición y descuartizamiento.
Precipitación en picada.
Descuartizamiento y aun fragmentos aislados de tejido.

Precipitación en barrera o tirabuzón.
Fracturas en sacabocados del macizo facial, múltiples fracturas de bóveda y base del cráneo, desarticulación de la pelvis y laceciones múltiples en vísceras
Intento fallido de salir de la cabina o paracaídas que no se abrió.
Traumatismos múltiples con fracturas de pelvis y costillas, y atrición en extre­midades.


En casos de destrucción del avión en el aire, las lesiones son semejantes. Fuente: modificado de Alpatov. interna debido a compresión violenta de miembros inferiores y abdomen, la cual actúa como factor adicional. Alpatov ha establecido una útil correlación entre las circunstancias del accidente y el tipo de traumatismos en los tripulantes, mediante la cual es posible reconstruir los hechos (véase cuadro 21.1)

CAUSAS HUMANAS

En ocasiones, cl accidente tiene origen en fallas del piloto, de manera que las causas pueden ser toxicológicas v patológicas.
Causas toxicológicas. Destacan las intoxicaciones producidas por monóxido de carbono y por etanol. El monóxido de carbono se origina en el incendio que sigue al impacto del avión contra el suelo. En aviones pequeños, privados, puede inhalarse con intención suicida, caso en el cual la nave se precipita desde baja altura. La intoxicación alcohólica que también es causa de accidentes en aviones privados, no tiene importancia alguna en la aviación comercial debido a las normas que regulan la actividad de los tripulantes.
Causas patológicas. La más importante es la enfermedad coronaria. En este sentido, la costumbre de llevar dos pilotos en aviones comerciales constituye la mejor garantía de seguridad. En los casos en que la citada afección fue la causa del accidente, cada uno de los pilotos, estaba ocupado en tareas separadas, que impidieron que el otro pudiera asumir a tiempo el control de la nave.

Un ejemplo real de la primera situación ocurrió el 15 de marzo de 1979 en un Jumbo Jet Boeing que volaba a 11 000 metros de altura sobre el Océano Pacífico, hacia Dallas, Texas, en vuelo de regreso de Honolulú, y que traía 331 pasajeros a bordo. Después de haber conversado con el copiloto, observar los controles electrónicos de la nave y conectar el control de piloto automático, no se escuchó más al capitán de la nave. Una azafata lo encontró inmóvil en su asiento, con la barbilla sobre el tórax. De 59 años de edad, la víspera del vuelo se había quejado de dolores en el pecho, pero cuando su esposa le instó a consultar un médico, él replicó que probablemente se tratara de indigestión. El copiloto y el segundo oficial de vuelo asumieron los controles del avión, mientras dos médicos que viajaban como pasajeros aplicaron vanamente, durante cuarenta minutos, respiración artificial boca a boca y masaje cardiaco. El Jumbo Jet aterrizó en el aeropuerto de Fort Worth, Dallas, con sólo 19 minutos de retraso.

IDENTIFICACIÓN DE LAS VÍCTIMAS

Debido a la mutilación y a las quemaduras de las víctimas, la identificación es uno de los principales problemas en la investigación de un accidente de aviación.
De acuerdo con Stevens y Tarlton, la identificación debe fundamentarse en los siguientes elementos:
1. Documentos. Suelen ser destruidos por el fuego o hallarse en maletines separados de sus dueños.
2. Ropas. Cuando los familiares suministran sus características, pueden ayudar a la identificación.
3. joyas. La mayoría son resistentes al fuego v muchas tienen características personales.
. 4. Hallazgos médicos. Son especialmente útiles aquellos relacionados con intervenciones quirúrgicas. Puede tratarse de una prótesis que permita efectuar un estudio comparado mediante radiografías tomadas en vida del individuo.

Fig. 21.4. Sección de los maxilares para la identificación dental. En el maxilar inferior se prescinde de la rama ascendente mediante un corte vertical por detrás del último molar. Del maxilar superior sólo interesa el reborde alveolar junto con la apóisis palatina.

5. Tatuajes. Son valiosos cuando los familiares los reconocen. Con frecuencia están en la dermis profunda, y esto permite visualizarlos mediante el raspado cuando la superficie de la piel se encuentra alterada por el fuego.
6. Radiografías. Demuestran cuerpos radiopacos o alteraciones esqueléticas congénitas o adquiridas que pueden identificar a una persona.
7. Identificación dental. Es quizá la más importante para la identificación de las víctimas de accidentes de aviación. Lo pertinente al tema se expuso en el capítulo 7 (fig. 21.4).
S. Por exclusión. Constituye un recurso no recomendable. Implica un elevado riesgo en incurrir en errores, sea porque el individuo cedió el boleto, como puede suceder en vuelos nacionales; o porque intencionalmente ha pretendido que se le dé por muerto o por desaparecido cuando él mismo provocó el siniestro (sabotaje o terrorismo).
9. Visual. Es el reconocimiento directo del cadáver por parte de familiares o amigos. Debe documentarse y ser respaldado por un acta debidamente firmada por quien reconoce y por testigos, e incluir la descripción de los elementos de juicio con que se realiza la identificación. Tiene un margen de error.

SINOPSIS PARA EL MÉDICO
1. Establecer la identidad de la víctima (dientes, cicatrices, intervenciones quirúrgicas, anomalías congénitas, estudio radiológico, etc.).
2. Si es tripulante, buscar posibles fallas orgánicas (cardiacas, cerebrales y pulmonares, entre otras).
3. Aclarar el carácter premortem de los traumatismos.
4. Tomar muestras de sangre para determinar la presencia de alcohol, psicotrópicos, antihistamínicos, monóxido de carbono; y de cerebro para detectar ácido láctico.
5. Buscar heridas provocadas por arma de fuego, arma blanca, asfixias mecánicas, contusiones, que expliquen el homicidio de un piloto.
BIBLIOGRAFÍA
6. Establecer la causa y la forma de muerte.
7. En pasajeros, describir la naturaleza y localización de los traumatismos externos. Si hay quemaduras, tomar muestra de sangre para monóxido de carbono.

SINOPSIS PARA EL ABOGADO
1. ¿Se trata de un accidente de aviación?
2. ¿Se descartó la muerte súbita del piloto?
3. Se descartó la intoxicación accidental o el homicidio del piloto?
4. ¿Se estableció el origen y momento del inicio del fuego, y el carácter antemortem y postmortem de las quemaduras?
5. ¿Se estableció la hora, causa y manera de muerte?
6. ¿Se descartó una explosión cerca de alguna de las víctimas?
7. ¿Se pudo identificar a todos los tripulantes y pasajeros?
ASFIXIAS MECANICAS

ASPECTOS GENERALES

La palabra asfixia proviene del griego (a, sin; sphizos, latido). Lacassagne la tradujo como ausencia o falta de pulso. En la práctica, se emplea para expresar interferencia en la función respiratoria.

De acuerdo con el medio que produzca esa interferencia, se distinguen: a) asfixias mecánicas; b) asfixias patológicas, y c) asfixias químicas.
Las asfixias mecánicas se deben a factores exógenos que actúan a través de mecanismos físicos, como la obturación de la nariz y la boca, la obstrucción o compresión de las vías respiratorias, el aplastamiento de tórax y abdomen, y el enrarecimiento del aire.

Las asfixias patológicas se deben a enfermedades broncopulmonares, del corazón y de la sangre.

Las asfixias químicas son causadas por tóxicos, como el monóxido de carbono, que al unirse con la hemoglobina bloquea el transporte de oxígeno a los tejidos; los cianuros, que interfieren en el aprovechamiento del oxígeno por parte de los tejidos; y los vapores de ácidos, que inflaman las vías respiratorias o destruyen el tejido pulmonar.

En el examen del cadáver, tres signos clásicos orientan hacia el diagnóstico de muerte por asfixia: a) cianosis; b) fluidez de la sangre, y c) manchas de Tardieu.

Cianosis. Es la tonalidad azulosa de los tegumentos, que se observa con mayor facilidad en los labios y en las uñas. En el examen interno, se aprecia especialmente en los órganos donde el lecho venoso y capilar está ingurgitado, como los pulmones, meninges, hígado, bazo y riñones. Se debe a concentraciones de hemoglobina reducida, superiores a cinco gramos por cada cien mililitros de sangre.

Fluidez de la sangre. En el cadáver ha merecido varias explicaciones. Se ha atribuido a la acción de enzimas proteolíticas y a modificaciones en el calcio sanguíneo, las cuales, al disolver la fibrina, impiden la coagulación o licuan los coágulos formados. Para Eliakis y colaboradores (1970), se debe a trastornos en las plaquetas, en tanto que Davis (1980) simplemente la interpreta como una manifestación de muerte rápida en individuos por lo demás sanos.

Manchas de Tardieu. Consisten en pequeños puntos hemorrágicos (petequias). Fueron descritos en 1855 por este autor francés, quien las observó debajo de la pleura, el pericardio y las meninges, y las consideró características de la asfixia por sofocación.

Liman (1867) las halló en casos de ahorcadura y de sumersión. Legroux, en 1877, por encargo de la Sociedad de Medicina Legal de París, las estudió y llegó a la conclusión de que sólo indican muerte rápida. Davis (1980), al restarles valor como signo de asfixia, recuerda que manchas similares se observan en condiciones patológicas como septicemias y diátesis hemorrágica.

Como mecanismo de la formación de estas petequias se ha invocado el estancamiento de la sangre y la oxigenación deficiente los cuales, al dañar la pared de los capilares, dejan salir la sangre.

No obstante los aspectos controversiales expuestos, consideramos que la tríada clásica de cianosis, fluidez de la sangre y petequias en piel o vísceras debe llevar al médico forense a la sospecha de muerte por asfixia, mientras no se demuestre lo contrario.

ASPECTOS ESPECIALES

Las asfixias mecánicas se clasifican en cuatro tipos: a) por sumersión; b) por ahorcadura; c) por estrangulación, y d) por sofocación (véase cuadro 22.1).

ASFIXIA POR SUMERSIÓN

Es la asfixia que se produce cuando el aire de los pulmones es reemplazado por un líquido que penetra a través de la boca y la nariz.

Incidencia. De acuerdo con la revisión que Jácome‑Segovia (1984) efectúo con el material del Departamento de Medicina Legal de Costa Rica, en este país la asfixia por sumersión representa el 68.5 % de los casos de asfixia mecánica sometidos a autopsia medicolegal. Dicho autor atribuye esa frecuencia a la riqueza hidrográfica de ese país centroamericano.

Fig. 22.1. Sumersión completa. Cadáver completamente sumergido en el medio líquido.

Variedades. La sumersión puede ser completa e incompleta. Es completa cuando todo el cadáver está sumergido en el medio líquido (fig. 22.1). En cambio, es incompleta cuando sólo la boca y la nariz se encuentran bajo el nivel líquido (fig. 22.2).

Etiología. La más frecuente es la accidental, por impericia para la natación o por imprudencia (sumersión posprandial, baño en aguas de gran oleaje). Menos comunes son
la sumersión suicida y la homicida. Es interesante acotar que durante la Revolución Francesa existió la forma judicial.

Fig. 22.2. Sumersión incompleta. Solamente la boca y la nariz están debajo del nivel líquido. Epiléptica que sufrió convulsiones cuando recogía agua.

Fases clínicas. Antes de que sobrevenga la muerte, la víctima experimenta esta serie de eventos:

a) Fase de sorpresa, con profundas inspiraciones bajo el nivel líquido.
b) Fase de resistencia, que se caracteriza por breve apnea producida por irritación vagal.
c) Fase disneica, con enérgicas respiraciones durante las cuales se aspira e ingiere líquido, lo cual acentúa la sensación de falta de aire.
d) Fase agónica, constituida por convulsiones, pérdida de la conciencia y relajación de esfínteres.

Cuadro 22.1. Características especiales de las asfixias mecánicas.

Asfixias mecánicas
Características
Sumersión Completa
Surco incompleto y oblicuo
Incompleta (Sólo cara)
Livideces en la mitad inferior del cuerpo Desgarros vasculares y laríngeos
Equimosis retrofaringea
Congestión esofágica debajo de la constricción
Ahorcadura
Nudo: típica o atípica
Suspensión; completa o incompleta
Surco: duro o blando

Hongo de espuma
Enfisema acuoso
Manchas de Paltauf
Plancton en médula ósea o corazón
Dilución de la sangre en el corazón izquier­do
Estrangulación
Por medio de lazo o mano
Surco completo y horizontal
Estigmas ungueales
Fracturas laríngeas
Sofocación
Obturación de orificios
Obstrucción de vías
Compresión toracoabdominal
Sepultamiento
Confinamiento
Marcas de mordazas en el rostro. Trapos en la boca.
Contusión de la mucosa labial
Cuerpo extraño en las vías respiratorias
Cianosis en cara y hombros
Aplastamiento de tronco
Medio sólido en las vías respiratorias
Sudación
Desgaste de uñas
Deyecciones

Periodo mortal, en promedio, la muerte sobreviene a los cinco minutos de la interferencia respiratoria. Es más rápida en la llamada "agua dulce", en la que el desenlace fatal ocurre entre cuatro y cinco minutos. En agua salada puede suceder ocho y doce minutos (Parikn).

Pronóstico. Está determinado par la cantidad de líquido inhalado. Las posibilidades de éxito de las medidas de resucitación son pocas cuando la asfixia ha durado seis minutos, y la muerte prácticamente es inevitable cuando ese periodo ha sobrepasado los diez minutos (Polson). Sin embargo, Kvittingen y Naess (1963) informaron de un caso en que la resucitación se logró después de veinte minutos de sumersión.

Si bien el elemento asfíctico es el factor dominante, también es importante la presión arterial sistólica. De acuerdo con las experiencias de Swann, el nivel crítico está a 115 mm. Por encima de él la recuperación es posible, pero cuando desciende a 50 mm., el paciente muere (Rushton, 1961).

Finalmente, otro factor que debe tenerse en cuenta es el orden en que se presenten las insuficiencias respiratoria y cardiaca. Cuando el paro respiratorio precede a la falla del corazón, como ocurre en la tercera parte de los ahogados, la respiración artificial inmediata pueda tener éxito.

Síndrome postsumersión

Fuller (1963) estudió las complicaciones que generalmente aparecen en un sobreviviente de la asfixia por sumersión y que en algunos casos culminan con su muerte.

Este cuadro suele tener las siguientes características:
a) Hipertermia, coma y otros síntomas neurológicos.
b) Respiración superficial, dolor torácico, esputo sanguinolento y espumoso; y en las radiografías, sombras en ambos campos pulmonares.
c) La hematuria por excesiva hemólisis puede causar una insuficiencia renal pasajera.
d) Los vómitos son frecuentes.
e) En algunos casos, hay arritmias cardiacas.

En los casos mortales, en el estudio microscópico de los pulmones puede encontrarse:
a) Reacción descamativa, hemorragia e infiltración de leucocitos polimorfonucleares.
b) Neumonitis por aspiración, con formación de membrana hialina en los duetos alveolares y reacción de cuerpo extraño a las partículas inhaladas.
c) Bronconeumonía o formación de abscesos en los pulmones.

Fisiopatología de la sumersión

El mecanismo de la asfixia por sumersión es algo más complejo que la simple obstrucción mecánica de las vías respiratorias ocasionada por el líquido inhalado (Polson).
En la sumersión en agua dulce, debido a su bajo contenido de sal (alrededor del 0.5 %) hay desplazamiento de líquido a la sangre, a través de la pared de los alvéolos pulmonares. Esto origina aumento del volumen circulante (hiperuolemia), hincha y rompe los glóbulos rojos (hemólisis), con liberación del potasio que contenían (hiperpotasemia). En un periodo de dos a tres minutos, la sangre puede bajar su densidad en el 50 % (hemodilución). De esta manera, el corazón sufrirá los efectos de la anoxia, hipervolemia, hiperpotasemia e hiponatremia. De la sobrecarga que constituye el aumento de volumen sanguíneo se origina el edema pulmonar, y de la anoxia y el exceso de potasio se produce taquicardia y fibrilación ventricular. Aunque el corazón puede continuar latiendo durante unos minutos después del rescate, se forma edema cerebral por anoxia, que es la inmediata causa de la muerte en el término de tres a cinco minutos.

En la sumersión en agua salada o marina, cuya salinidad está por encima del 3 %, esta marcada hipertonicidad produce el desplazamiento de líquido de la sangre hacia los pulmones. Se origina así un edema pulmonar fulminante con hipovolemia progresiva. El intercambio de electrolitos del agua de mar a la sangre tiene efectos adversos: aumento de la viscosidad de la sangre (hemoconcentración) y del nivel de sodio (hipernatremia). No hay hemólisis y la tensión arterial sistólica se mantiene durante algunos minutos. Hay, sin embargo, anoxia miocárdica, choque y eventual paro del corazón, dentro de un periodo que oscila entre ocho y doce minutos.

En términos generales, es posible afirmar que la sumersión en agua salada semeja más la muerte por asfixia, y que debido a la hemoconcentración que produce es dos veces más mortal que la sumersión en agua dulce.

Signos de sumersión

Se distinguen en signos externos e internos.
Los signos externos que muestra un cadáver recuperado de un medio líquido, a su vez, se subdividen en específicos e inespecíficos. Los signos específicos orientan hacia el diagnóstico de muerte por sumersión, mientras que los signos inespecíficos se observan en todo cuerpo que ha permanecido durante algún tiempo en un medio líquido, independientemente de la causa de su muerte.
Signos externos específicos

Fig. 22.3. “Hongo de espuma”. Bola de espuma que sale por boca y nariz.

Hongo de espuma. Es una bola de espuma blanca o rosada sobre la boca y la nariz (fig. 22.3). Se produce durante las inspiraciones agónicas. La entrada de líquido en las vías respiratorias provoca la secreción de moco. La mezcla de aire, líquido, moco y, tal vez, surfactante de los pulmones, da lugar a la formación de esta espuma (Manktelow y Hunt, 1967).

Cianosis generalizada. Es propia del carácter asfíctico de la muerte.

Enrojecimiento de conjuntivas bulbares.
En ocasiones aparecen petequias, especialmente en la conjuntiva del párpado inferior.

Signos externos inespecíficos

Piel y ropas húmedas. Puede revestir importancia cuando están humedecidas por un material que no es propio del medio líquido en que se encontró el cadáver. Es el caso de un cuerpo recubierto de lodo que es recuperado de una piscina de aguas cristalinas.

Blanqueamiento y arrugamiento. De las palmas de las manos y plantas de los pies
("piel de lavandera"), y que es parte del fenómeno de maceración. Días después van seguidos del desprendimiento de uñas y epidermis (fig. 22.4).

Fig. 22.4. “Piel de lavandera”, signo de maceración en cadáver que ha permanecido en medio líquido.

Fig. 22.5. Cutis anserina o “piel de gallina”, signo inespecíico que se debe a rigidez cadavérica de músculos erectores de los pelos.

Cutis anserina "piel de gallina". Se debe a la rigidez cadavérica de los músculos piloerectores (fig. 22.5).

Livideces en el rostro y en la región esternal. Se deben a la posición en que el cadáver se hunde: en decúbito ventral ("boca abajo") y con la cabeza en un nivel inferior al resto del cuerpo.

Días más tarde, al sobrevenir la putrefacción, aparece el signo de la "cara de negro" descrito por Lecha Marzo, y que consiste en el aspecto negruzco _e hinchado del rostro.

Contusiones simples. En la frente, dorso de las manos, rodilla y dorso de los pies. Se forman cuando el cuerpo toca el fondo del medio de sumersión (fig. 22.6).

Fig. 22.6. Dibujo para señalar las regiones en que el cadáver de un ahogado puede mostrar contusiones simples al tocar el fondo del medio de sumersión.

Signos internos

Espuma blanquecina. Se encuentra en todas las vías respiratorias (fig. 22.7). Se debe al mismo mecanismo del hongo de espuma, que es su exteriorización. Puede estar mezclada con lodo u otro material del medio líquido (cerveza, pintura, etc.).


Fig. 22.7. Espuma blanquecina en vías respiratoria. Nótese el aspecto turgente de los pulmones por la mezcla del líquido y aire que constituye el “enfisema acouso de Brouardel”

Enfisema acuoso de Brouardel. Es el aspecto tumefacto, crepitante, pesado y con abundante espuma que los pulmones muestran al corte. Su mecanismo es el mismo del hongo y de la columna de espuma.

Manchas de Paltauf. Son manchas hemorrágicas en la superficie pleural de los pulmones. Se explican por la sobredistensión de estos órganos a causa del líquido.

Hemorragias en la base del cráneo. Hay dos signos: la hemorragia temporal y la etmoidal.

Hemorragia temporal o signo de Niles se describió en 1962. Sin embargo, su aplicación forense no' se inició sino hasta 1969, cuando Mueller lo comentó en el Journal of Forensic Sciences. Consiste en la hemorragia en las celdillas mastoideas o en el oído medio. En esta última localización se visualiza como una zona azulosa en la parte media de la cara anterosuperior de la porción petrosa del hueso temporal. Se explica por los cambios de presión que se producen en esas estructuras al penetrar el líquido en el conducto auditivo externo.

Hemorragia etmoidal o signo de Vargas Alvarado (fig. 22.8). Fue descrito por nosotros en 1972. Inspirados en el trabajo de Niles, establecimos la hipótesis de que la entrada de líquido por las fosas nasales podía inducir hemorragia en las celdillas de las láminas cribosas del hueso etmoides, ubicado en el techo de dichas fosas. Se observa como una mancha azulosa a cada lado de la apófisis crista galli, en el comportamiento anterior de la base del cráneo.

Fig. 22.8. Hemorragia del hueso atmoides. Nótese la zona oscura en la línea media del compartimiento anterior de la base del cráneo.

En el caso ideal, coexisten hemorragias en ambos huesos temporales y en el etmoides, En otros, hay hemorragias en un hueso temporal y en el etmoides, o sólo en un temporal o en el etmoides. De cualquier modo, juntos o solos, en nuestra experiencia estos signos óseos son de gran utilidad para el diagnóstico de muerte por sumersión, sobre todo cuando el cadáver está en putrefacción avanzada y no es posible contar con los signos respiratorios y otras pruebas de laboratorio.

Deben también advertirse las limitaciones de estos signos. Una es que, a pesar de tratarse de una sumersión, pueden faltar si existen procesos inflamatorios crónicos que obstruyan el oído externo o las fosas nasales, respectivamente. La otra limitación es que pierden valor cuando ha ocurrido un fuerte traumatismo craneano, porque en este caso no es posible aclarar si la hemorragia ósea se debe a la sumersión o al trauma.

Pruebas de sumersión

El diagnóstico de laboratorio de la muerte por sumersión ha originado una serie de pruebas que merecen una referencia cronológica.

En 1902, Carrara propuso emplear las variaciones en la gravedad específica, el punto de congelación y la conductividad eléctrica debidas a la dilución de la sangre del corazón izquierdo.

En 1903, Placzek hizo énfasis en el valor del método de la gravedad específica.

En 1921, Gettler publicó el método de la determinación de la concentración de cloruros en sangre tomada de cada una de las mitades del corazón; una diferencia de 25 mg/100 ml indicaba sumersión.

En 1944, Moritz señaló que el magnesio era más confiable que los cloruros.

En 1955, Freimuth y colaboradores demostraron que la gravedad específica no era confiable porque, además de la sumersión, mostraba variaciones en otros casos.

En 1941, Incze publicó la prueba de las diatomeas (plancton) que durante veinte años mantuvo su validez como medio confiable para determinar muerte por sumersión. De acuerdo con su hipótesis, si se verifica la presencia de esas algas en órganos como el corazón, o en la médula de huesos largos como el fémur, se puede asumir que la, víctima estaba viva al caer al agua, porque la circulación de la sangre las había transportado hasta allí luego de atravesar la pared de los alvéolos pulmonares.

Como dichas algas tienen un caparazón de sílice, era posible calcinar el corazón, el riñón, el hígado o la médula ósea, y encontrarlas para establecer el diagnóstico.

En 1963, Spitz y cols. cuestionaron esta prueba al demostrar que en el aire de Berlín pululan las diatomeas y, por lo tanto, era factible que sin haberse ahogado, cualquier barlinés las tuviese en su sangre.

Aunque esa circunstancia no se ha comprobado en otros ambientes, la prueba de Incze perdió confiabilidad. Peabody, en 1980, ha llamado la atención acerca de la necesidad de mayor investigación para dilucidar la controversia. Durante la misma época, los japoneses Terazawa y Takatori, así como Fukui y colaboradores, han sugerido nuevos métodos para aislar diatomeas de los tejidos, mediante el empleo de gradientes de sílice coloidal y radiación ultrasónica.

También debe recordarse que algunos autores han asignado cierto valor forense al contenido gástrico. Para ello habría que someterlo a un estudio químico y microscópico comparativo con el medio líquido en que se encontró el cuerpo. Otros le atribuyen valor a la ausencia de líquido en el estómago, porque la interpretan como signo de que la víctima ya estaba muerta al sumergirse o que la muerte ocasionada por la sumersión fue rápida.

Cronodiagnóstico en Costa Rica

De 3 a 5 días. El cadáver en el fondo de un remanso sale espontáneamente a la superficie. Esto se debe a que 1a fase enfisematosa de la putrefacción lo hace más liviano que el agua.

De 3 a 5 días. Caída de las uñas.
De 30 a 45 días. Desprendimiento de partes blandas.
A los 6 meses. Formación de adipocira.

Problemas medicolegales

1. Diagnóstico diferencial entre muerte por sumersión y lanzamiento de ira cadáver al agua. Recurrir a la determinación ele plancton (diatomeas) en la médula ósea del fémur y a la comprobación de hemorragias en los huesos temporal y etmoides.

2. Establecer la causa de muerte. Tener en cuenta que en ocasiones personas vagotónicas sufren reflejo cardioinhibidor con los primeros sorbos de agua. Aunque algunos autores hablan de sumersión con pulmón seco, estos casos deben considerarse como muerte sincopal y no como asfixia por sumersión.

3. Determinar la forma de muerte. Para sumersión accidental son útiles los antecedentes de impericia para la natación, alimentos en inicio de digestión gástrica que demuestran sumersión posprandial; amenazas o tentativas suicidas, autolesionismo para sumersión suicida; lesiones por terceros, mordazas y ataduras, así como grandes pesos para mantener a la víctima hundida, en la sumersión homicida.

4. Influencia del alcohol ingerido. En el análisis toxicológico debe considerarse el factor hemodilución.

5. Tanatocronodiagnóstico. En la apreciación de los fenómenos cadavéricos debe tenerse presente la temperatura local.

6. Descartar muerte súbita. Mediante el estudio anatomopatológico y los antecedentes clínicos y circunstanciales.

7. Identificación de la víctima. Ropas, características dentarias y óseas.

ASFIXIA POR AHORCADURA

Es la asfixia que se produce por la tracción del cuerpo de la víctima sobre un lazo que así comprime el cuello y que pende de un punto fijo.

Al nudo que sostiene la cuerda lo denominamos nudo distal, y el que está cerca del cuello nudo proximal. Este último puede ser fijo o corredizo.

Incidencia. En la ya citada revisión de Jácome‑Segovia (1984), este tipo de asfixia mecánica aupó el segundo lugar, con el 14.4 % en la casuística del Departamento de Medicina Legal de Costa Rica.

Variedades. Se clasifican de acuerdo con la ubicación del nudo proximal, por la suspensión del cuerpo y por la marca que deje la cuerda en la piel.

Según la ubicación del nudo proximal, es típica la ahorcadura cuando dicho nudo se encuentra sobre la línea media posterior del cuello (fig. 22.9). Todas las demás localizaciones, lateral y debajo del mentón, corresponden a ahorcadura atípica (fig. 22.10).

La suspensión es completa cuando el cuerpo no toca el suelo (fig. 22.11) e incompleta cuando se apoya en él (fig. 22.12).

Fig. 22.9. Ahorcadura típica. El nudo está en la línea media posterior al cuello.

Fig. 22.10. Ahorcadura atípica. El nudo esta por delante del ángulo de la mandibula.

Fig. 22.11. Ahorcadura con suspensión completa. Los pies de la víctima están distantes del suelo.

Fig. 22.12. Ahorcadura con suspensión incompleta. La víctima está apoyada en el suelo y solamente se reclinó para asfixiarse.

Fig. 22.13. Surco duro de ahorcadura, profundamente impresa la marca de la cuerda en la peil del cuello.

Fig. 22.14. Surco blando de ahorcadura. Casi es imperceptible la marca de la cuerda en la piel del cuello.

Fig. 22.15. Ahorcadura accidental autoerótica. Nótese el cuello protegido por una toalla:

Debido a la presión que la cuerda ejerce sobre la piel, el surco es duro si ha quedado una marca profunda (fig. 22.13), y es surco blando cuando la marca es superficial y aun deleble (fig. 22.14).

Etiología. La más frecuente es la suicida. La ahorcadura accidental puede observarse en niños y en individuos en estado de ebriedad. Durante los últimos años ha experimentado un acelerado incremento la ahorcadura accidental autoerótica de individuos que, con fines de placer solitario, mediante la suspensión pretenden estimular los centros de la erección, y la eyaculación a causa de la congestión de la médula lumbosacra (fig. 22.15).

La forma homicida es rarísima y suele diagnosticarse por los otros medios de agresión con que la víctima es reducida a la indefensión.

La ahorcadura judicial existió hasta hace algún tiempo en países como Inglaterra.
Desde un punto de vista preventivo, debe destacarse el estudio de Jordan y cols. (1987), que ha demostrado que la ahorcadura suicida en las cárceles suele ocurrir poco después de la detención, durante las primeras horas de la madrugada v en individuos que tienen diversos grados de intoxicación alcohólica aguda.

Fases clínicas. Con base en los relatos de sobrevivientes y en los experimentos excepcionales del profesor Minovici (1905), quien se sometiera a esta forma de asfixia con fines académicos, ha sido posible establecer la sintomatología que experimenta la víctima antes de morir.

a) Fase anestésica. con cefalea intensa, zumbidos, escotomas luminosos y centelleantes, parestesias en miembros y pérdida de la conciencia.
b) Fase convulsiva, que afecta los músculos de cara v miembros, los cuales pueden sufrir contusiones al golpear contra muebles o paredes vecinas.
c) Fase asfíctica con apnea y paro cardiaco.

Periodo mortal. La muerte, por lo común, ocurre dentro del término de cinco a ocho minutos. En la ahorcadura judicial con precipitación, la muerte era instantánea debido a la laceración de médula espinal, consecutiva a la fractura de la tercera y cuarta vértebras cervicales, aunque el corazón podía seguir latiendo durante quince a veinte minutos (Parikh).
Síndrome posahorcadura

Aparte del surco que puede ser visible por varios días, los sobrevivientes han mencionado disfonía, disfagia, dolor en el cuello, paresias en miembros, vejiga y recto, confusión mental, amnesia y bronconeumonía. En un raro caso del que Thomas y Klzcyskens (1962) informan, una mujer de 63 años, neurótica, que fue descolgada oportunamente, falleció quince días después de su tentativa a causa del daño cerebral que se originó debido a la compresión de sus arterias carótidas durante la suspensión.

Fisiopatología de la ahorcadura

Las venas yugulares, las arterias carótidas las vías aéreas y los nervios vagos pueden ser afectados.

Los efectos dependen sobre todo del grado de suspensión. Basta una fracción del peso del cuerpo, en una posición semirreclinada, para ocluir los vasos sanguíneos del cuello y la vía respiratoria.

Experimentalmente, se ha demostrado que con un peso de 3.5 kilos es posible interrumpir la circulación entre la carótida primitiva y la carótida interna; con 2 kilos pueden colapsarse las venas yugulares externas; con 5 kilos las venas yugulares internas; con 15 kilos la tráquea y con 16.6 kilos las arterias vertebrales (Rezeter, 1901).

Cuando el nudo es de localización típica, la lengua se desplaza hacia atrás y la epiglotis se pliega sobre la entrada de la laringe (Langreuter, 1886).

Sin embargo, se considera que el factor fundamental de la muerte por ahorcadura en la suspensión completa o en la incompleta en posición de pie es la interrupción de la circulación cerebral.

En cambio, en la ahorcadura en posición sentada o semirreclinada el mecanismo principal de muerte es la obstrucción de la vía respiratoria. La obstrucción de las venas yugulares, mientras las arterias carótidas mantienen su permeabilidad, conduce a la ingurgitación y cianosis de la cabeza y del cuello, y explica el llamado ahorcado azul en el nudo atípico o de posición asimétrica.

Signos de ahorcadura

Son externos e internos. En los dos tipos, los signos de mayor importancia diagnóstica se localizan en el cuello.

Signos externos

Deben buscarse en el cuello, en el rostro, en los genitales externos y en la mitad inferior del cuerpo.

Cuello. Se halla el signo fundamental: el surco de ahorcadura.
a) Está por encima del cartílago tiroides o "nuez de Adán", porque el peso del cuerpo hace deslizarse el lazo hasta donde lo detiene la mandíbula.
h) Es oblicuo porque es tironeado por la suspensión.
c) Es incompleto porque el nudo proximal lo interrumpe.
d) El fondo es pálido (línea argentina o signo de Ambrosio Paré), apergaminado y tiene bordes congestivos (fig. 22.16).

Fig. 22.16. Surco de ahorcadura, con dirección oblicua, fondo de apergaminado y bordes congetivos.

Puede reproducir el trenzado o trama de la cuerda.

Rostro. Suele ser pálido (ahorcado blanco) cuando se trata de un ahorcado simétrico, como en el nudo de posición típica. En tal caso se comprimen por iguales las arterias y venas de ambos lados del cuello, y se produce una isquemia cefálica. En cambio, si el nudo es asimétrico se origina el rostro congestivo y cianótico del ahorcado azul. Es importante la presencia de saliva en la comisura labial del lado opuesto al nudo, pues constituye un signo antemortem que obedece a la estimulación de las glándulas salivales por medio del nudo. La lengua puede estar saliente debido a la presión del lazo sobre su base, en tanto que la cabeza se reclina hacia el lado opuesto al nudo.

Genitales externos. En las víctimas masculinas puede haber erección ocasionada por congestión pasiva de los centros en la parte baja de la médula espinal. También es posible observar la salida de semen debido a la relajación de los esfínteres (fig. 22.17).

Fig. 22.17. Mancha de semen en un ahorcado por eyaculación posportem.

Mitad inferior del cuerpo. Se distribuyen las livideces, por debajo del ombligo, incluyendo las manos (fig. 22.18). A causa de la sobredistensión de la fuerza de gravedad pueden romperse capilares y explicar las livideces en punteado, con zonas de extravasación sanguínea.

Signos internos

Son vasculares, musculares, óseos, digestivos, laríngeos y• neurológicos.

Fig. 22.18. Livideces en un caso de ahorcadura por suspensión completa. Se extiende por debajo del ombligo, incluyendo manos y miembros inferiores.

Vasculares. En la carótida primitiva, el desgarro es de dirección transversal de la túnica íntima (signo de Amussat) o en la adventicia (signo de Etienne Martín); en la carótida externa e interna, el desgarro de la túnica íntima (signo de Lesser); o en las venas yugulares, el desgarro de la túnica interna (signo de Ziemke). Una variante del signo de Amussat, que consiste en desgarro de dirección longitudinal de la íntima en la carótida primitiva, ha sido descrita por los cubanos Domínguez y Páez, quienes la atribuyen al sangrado de capilares neoformados en placa de ateroma, debido a la presión del lazo.

Musculares. Consisten en desgarros y hemorragias en masas musculares del cuello, esternocleidomastoideo, cutáneo del cuello, tirohioideo y esternocleidohioideo.

Óseos. Son raros y pueden consistir en fracturas del hueso hioides, de los cartílagos tiroides y cricoides, y menos frecuentemente de las primeras vértebras cervicales. En la ahorcadura judicial, en cambio, era frecuente la i fractura de la tercera y cuarta vértebras cervicales y, a veces, de la segunda.

Digestivos. Equimosis retrofaríngea (signo de Brouardel‑Vibert‑Descoust) y congestión esofágica por encima del surco (Vargas‑Alvarud o).

Laríngeos. Ruptura de cuerdas vocales (signo de Bonnet).

Neurológicos. Ruptura de la vaina de mielina del neumogástrico (signo de Dotto) Y ruptura del nervio recurrente.

Problemas medicolegales

1. El cadáver estuvo suspendido del cuello.
Surco oblicuo y por encima del cartílago tiroides en el cuello, y livideces en la mitad inferior del cuerpo.

2. La muerte se debió a asfixia. Cianosis, petequias y fluidez de la sangre.

3. La ahorcadura fue antemortem. Desgarros v hemorragias en vasos sanguíneos y músculos del cuello, signos histológicos de le antemortem en muestras del surco.

Para el diagnóstico diferencial entre ahorcadura suicida y la suspensión de un cadáver es importante el examen del punto de apoyo del lazo cuando éste es de madera, como señala Godefroy (1923), citado por Gisbert Calabuig. Para este autor, tiene importancia la dirección de las fibras de madera desprendidas. Según otro autor, Popp, es también útil la orientación de los trazos de deslizamiento de la cuerda.

El valor de estas observaciones se fundamenta en la hipótesis de que cuando se lanza el cabo de la cuerda sobre la viga o la rama y se iza el cadáver, el deslizamiento de la cuerda producirá del lado del ascenso el desprendimiento de fibras de madera orientadas hacia arriba y la formación de un surco vertical, y del lado del descenso de la cuerda el desprendimiento de fibras de madera orientadas hacia abajo, y la formación de un surco oblicuo.

En la ahorcadura suicida suele no haber deslizamiento de la cuerda sobre la viga o rama y, por lo tanto, faltan los surcos y‑ el desprendimiento de fibras de madera o, a lo sumo, apenas, se insinúa un surco en las aristas superiores de la viga Además más si hay fibras de madera desprendidas, en ambos lados están orientados hacia abajo.

4. Etiología de la ahorcadura. Para suicidio, hay orden en la escena, ausencia de signos de agresión en el cadáver y en los antecedentes de la víctima.

Para la accidental autoerótica, se observa cuello protegido, cadáver desnudo o con ropas del sexo opuesto, y en ocasiones con aditamentos en los genitales; también suele haber libros, dibujos o fotografías pornográficos.

Accidental en niños: la escena es de juego, o puede tratarse de la cuerda del "chupón" enredada en un punto fijo de la cuna, etcétera.

Para homicidio: hay desorden en la escena, lesiones producto de la agresión o tóxicos inmovilizantes en el cadáver.


ASFIXIA POR ESTRANGULACIÓN

Es la asfixia producida por la compresión del cuello mediante una cuerda que lo rodea, por las manos del agresor o por objetos cilíndricos.

Variedades. Son la estrangulación por lazo, la estrangulación por las manos y la estrangulación por objeto cilíndrico.

Etiología. La más frecuente es la homicida, especialmente en la variedad manual.
En el norte de la India existe la llamada bansdola, en la cual el cuello de la víctima se coloca entre dos tallos de bambú, que lo aprietan por medio de una cuerda.

La estrangulación suicida es posible en la variedad de asfixia ocasionada por lazo. A veces se lleva a cabo con la ayuda de algún dispositivo que permite aplicar el mecanismo de torniquete. La bibliografía científica registra fotografías en que el espasmo cadavérico mantuvo la mano asida al extremo de la cuerda.

La estrangulación accidental se ha descrito durante maniobras policiales de inmovilización de sospechosos y en la práctica de las artes marciales. El victimario ejerce la presión con el antebrazo. Un ejemplo clásico fue la muerte de la artista Isadora Duncan: la bufanda que llevaba al cuello la estranguló cuando el extremo libre se enganchó en la rueda posterior de la motocicleta en que viajaba como pasajera.

La forma judicial ha existido en Turquía. En España se llamó "garrote", y se empleó como forma de ejecución desde 1812, fecha en que por Decreto de las Cortes de Cádiz sustituyó a la ahorcadura, hasta 1978, cuando la nueva Constitución abolió la pena de muerte.

Fisiopatología de la estrangulación

En la estrangulación por medio de lazo intervienen los tres mecanismos citados en la ahorcadura: vascular, asfíctico propiamente dicho y cardioinhibidor. Sin embargo, prevalece la asfixia porque el lazo se coloca a la altura de la laringe o de la tráquea, cuya obturación sólo requiere una compresión de 15 a 20 kilogramos (Gisbert‑Calabuig).

En la estrangulación manual, la compresión laringotraqueal puede ejecutarse, de acuerdo con Härm y Rajs (1981), por alguna de las siguientes modalidades:

1. Por una mano, de frente a la víctima.
2. Por dos manos, de frente a la víctima.
3. Por una o dos manos, detrás de la víctima.
4. Por presión de los pulgares sobre la laringe.
5. Por antebrazo o codo alrededor del cuello.

Polson menciona la "estrangulación palmar", en un caso en el cual el victimario comprimió el cuello con el "talón" de la mano, al reforzar la presión que ejercía con la otra mano en la boca de la víctima para silenciarla.

Periodo mortal

Puede ser de segundos en la estrangulación por medio de lazo y hasta de veinte minutos en la estrangulación manual de un adulto que opone resistencia.
En los casos de reflejos vagales inhibidores del corazón, la muerte puede ser instantánea.

Signos de estrangulación

Pueden distinguirse en signos externos e internos. Los principales deben buscarse en el nivel del cuello.

Signos externos

En la estrangulación por medio de lazo se encuentra el surco de estrangulación, que se caracteriza por:
a) Hallarse en el nivel o por debajo del cartílago tiroides o "nuez de Adán".
b) Es completo; circunda todo el perímetro del cuello, en una o más vueltas.
c) Es horizontal; actúa por constricción y no por suspensión (fig. 22.19).
En la estrangulación manual, pueden encontrarse:
a) Equimosis debido a la presión de los pulpejos de los dedos del agresor (fig. 22.20).
b) Estigmas unguales o escoriaciones causados por las uñas del agresor.
Si el agresor estaba frente a la víctima, las marcas más numerosas siguen una línea oblicua de arriba hacia abajo y de adelante atrás, v si se encontraba detrás, la línea es oblicua hacia abajo y adelante (fig. 22.21).

Fig. 22.19. surco de estrangulación horizontal, completo y a nivel o por debajo de la “nuez de Adán”.

Rostro. Suele ser cianótico, debido al mecanismo predominante de asfixia, y con frecuencia también tumefacto por la compresión venosa que impide el drenaje de la sangre que afluye por las arterias que se mantienen permeables.

Fig. 22.20. Estrangulñación a mano. Marca del pulgar sobre el lado derecho del cuello.

Lengua. Puede presentar como signo antemortem la mordedura, al ser proyectada entre los dientes (signo de Zitkov). Este autor soviético insiste en el valor de la hemorragia en el tejido conjuntivo papilar comprobada en el estudio microscópico, para verificar el carácter antemortem de la lesión (fig. 22.22).

Extremidades superiores. Especialmente en el dorso de las manos, la víctima puede tener lesiones producidas cuando intentaba su defensa.

Fig. 22.21. Direccion de las marcas de dedos para establecer la posición del agresor con respecto a la víctima: a) homicida frente a la víctima; b) marcas de dedos siguen la línea oblicua hacía abajo y atrás; c) homicida detrás de la víctima; d) marcas de dedos siguen la línea oblicua hacía abajo y adelante.

Signos internos

En el cuello son: hemorragias musculares y fracturas de hueso hioides y cartílagos laríngeos. Pese a su similitud con la ahorcadura, en la estrangulación por medio de lazo so raras las lesiones vasculares.


Fig. 22.22. Signo de Zitkov. Hemorragía en la punta de la lengua producida al ser proyrctada entre los dientes durante la estrangulación.

Conviene destacar la importancia del hueso hioides. Es un hueso en forma de "U", que consta de un cuerpo que tiene un cuerno mayor y un cuerno menor a cada lado. El cuerno menor es una pequeña eminencia cónica situada en el ángulo de unión del cuerpo con cuerno mayor (fig. 22.23).

Fig. 22.23. Anatomía del hueso hioides: a) cuerpo, b) asta menor, c) asta mayor.

Las lesiones más comunes del hioides son las fracturas. Pueden ocurrir en la estrangulación, en la ahorcadura y en el aplastamiento del cuello ocasionado por un vehículo automotor. Después de los cuarenta años el hueso está completamente osificado y puede entonces fracturarse con facilidad.

Gordon y Shapiro (1976) han sugerido el siguiente procedimiento de disección para demostrar fracturas de los cuernos mayores del hioides y de los cartílagos tiroides y crioides calcificados u osificados:
a) Palpación de la estructura.
b) Disección in sito para demostrar hemorragia en el lugar de la fractura.
c) Fotografía in sito de la fractura.